Criterios de farmacia
- Acumula
- Acitretina No Oncológica
- Productos de adalimumab: Hadlima, adalimumab-adaz, & adalimumab-fkjp
- Adbry
- Adempas
- Advair HFA/Breo/Dulera
- Agamree
- Restricción de edad
- Ajovy/Emgality
- Aranesp No Oncología
- Arikayce
- Aripiprazol Inyección: Abilify Maintena, Aristada, Aristada Initio
- Austedo/Austedo XR
- Benlysta
- Exclusión de beneficios
- Bimzelx
- Botox
- Brexafemme
- Bronchitol
- Budesonida Espuma Rectal
- Bylvay
- Camzyos
- Ácido carglúmico
- Cerdelga
- Chemet
- Chenodal
- Cholbam
- Cibinqo
- Cinacalcet
- Medicamentos para el estreñimiento: lubiprostona, Linzess, Motegrity, Movantik, Relistor, Symproic, Trulance, Ibsrela
- Corticotropina-ACTH: Acthar Gel (inyección de corticotropina de depósito), Cortrophin Gel
- Cosentyx
- Cresemba
- Crysvita
- Emulsión oftálmica de ciclosporina
- Cystadrops
- Cistágono
- Daxxify
- Daybue
- Dayvigo/Belsomra/Quviviq
- Descovy
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Diacomit
- Receta de gel de diclofenaco
- Diclorfenamida
- Dificid
- Dojolvi
- Succinato de doxilamina - Piridoxina
- Inhibidores de la DPP-4 (Gliptinas): Alogliptina, Alogliptina-metformina, Alogliptina-pioglitazona
- Fármacos para reducir el fósforo sérico en enfermos renales crónicos en diálisis: Auryxia, Velphoro, Xphozah
- Dupixent
- Duvyzat
- Dysport
- Emend No-Oncología
- Emflaza
- Enbrel
- Enspryng
- Entresto
- Eohilia
- Epidiolex
- Entyvio
- Epogen-Procrit-Retacrit No-Oncología
- Eucrisa
- Evrysdi
- Fabhalta
- Fasenra
- Filspari
- Filsuvez
- Fintepla
- Firdapse
- Freestyle Libre/Dexcom
- Fycompa
- Galafold
- Gattex
- Terapia escalonada con agonistas de GLP-1 y GIP/GLP-1: Ozempic, Rybelsus, Trulicity, Mounjaro
- Haegarda
- Hemlibra
- Productos para la hemofilia - Factor IX: AlphaNine SD, Alprolix, BeneFIX, Idelvion, Ixinity, Mononine, Profilnine, Rebinyn y Rixubis
- Productos para la hemofilia - Factor VIII: Advate, Adynovate, Afstyla, Altuviiio Eloctate, Hemofil M, Koate DVI, Kogenate FS, Kovaltry, Novoeight, Nuwiq, Obizur, Recombinate, Xyntha/Xyntha Solofuse, Jivi, Esperoct
- Productos para la hemofilia - Factor_VIII VWF: Alphanate, Humate-P, Wilate
- Productos para la hemofilia - Factor von Willebrand: Vonvendi
- Hepatitis C: Mavyret, Vosevi
- Hetlioz: Hetlioz suspensión oral y Tasimelteon cápsulas
- Humulin R
- Agujas y jeringas hipodérmicas
- Icatibant
- Ilumya
- Imcivree
- Impavido
- Productos Infliximab SC: Zymfentra
- Isotretinoínas no oncológicas
- Isturisa
- Jardiance
- Joenja
- Juxtapid
- Jynarque
- Kalydeco
- Kanuma
- Kerendia
- Kesimpta
- Kevzara
- Livmarli
- Livtencity
- Lokelma
- Opiáceos de acción prolongada
- Estimulante de acción prolongada: Azstarys, Metilfenidato ER Parche y Masticables, Vyvanse Masticables
- Lumizyme
- Lupkynis
- Lybalvi
- Mavenclad
- Política de sólo beneficios médicos de Medicaid
- Política de sólo beneficios de farmacia de Medicaid
- Miglustat
- Mircera
- Myalept
- Myobloc
- La terapia de pasos de Myrbetriq
- Nexviazyme
- Nicotrol
- Excepción de no formulario
- Norditropin _Nutropina
- Northera/Droxidopa
- Nourianz
- Nucala
- Nuedexta
- Nuplazid
- Octreotide No-Oncología
- Ofev
- Omnipod
- Omvoh
- Opzelura
- Orfadin_Nitry_Nitisinone
- Oriahnn Myfembree
- Orilissa
- Orkambi
- Orladeyo
- Osphena
- Otezla
- Oxervate
- Palforzia
- Palmitato de paliperidona inyectable de liberación prolongada: Invega Hafyera, Invega Sustenna e Invega Trinza
- Palynziq
- Penicilamina
- Terapia escalonada de ligantes de fosfato (Lantano, Sevelamer)
- Pirfenidona
- Prevymis
- Colangitis biliar primaria (CBP): Iqirvo, Livdelzi
- Criterios globales de autorización previa
- Prolia No Oncología
- Hipertensión Arterial Pulmonar Global: Sildenafil, Tadalafil, Ambrisentan, Opsumit, Bosentan, Epoprostenol, Veletri, Treprostinil, Remodulin, Ventavis, Orenitram, Uptravi, Winrevair
- Pirimetamina
- Excepción de límite de cantidad
- Qulipta
- Radicava SRO
- Ravicti
- Recorlev
- Repatha
- Rexulti
- Rezdiffra
- Rezurock
- Rinvoq
- Risperidona de acción prolongada (Risperdal Consta)
- Rivfloza
- Sapropterina
- Serostim
- Opiáceos de acción corta Naïve
- Opiáceos de acción corta Post Límite
- Simponi
- Skyclarys
- Skyrizi IV y SC
- Skytrofa
- Cotransportador de sodio y glucosa-2 (SGLT2): Dapagliflozina, Dapagliflozina/Metformina, Steglatro
- Oxibato sódico, Xyrem, Lumryz, Xywav
- Fenilbutirato de sodio Productos: genérico Buphenyl, Pheburane, Olpruva
- Sogroya
- Sohonos
- Solosec
- Spevigo
- Stelara
- Excepción de la terapia escalonada
- Strensiq
- Sublocalidad/Brixadi
- Sucede que
- Sunlenca
- Sunosi
- Symdeko
- Sinagis
- Takhzyro
- Tarpeyo
- Tavneos
- Tazaroteno
- Tepezza
- Terconazol
- Teripartida
- Testopel
- Testosterona (tópica - genérico): Testosterona Gel Transdérmico 1%.
- Tetrabenazina
- Thalomid
- Tiopronin
- Solución de inhalación de tobramicina
- Travoprost y Tafluprost
- Tremfya
- Productos tópicos de tretinoína
- Trijardy XR
- Trintellix
- Trikafta
- Tyenne (Tocilizumab) SC
- Tyvaso
- Ubrelvy
- Vareniclina
- Velsipidad
- Veltassa
- Verquvo
- Vijoice
- Vivjoa
- Voriconazol
- Vowst
- Voxzogo
- Vraylar
- Vtama
- Vyndamax-Vyndaqel
- Wainua
- Wakix
- Pérdida de peso-Contrave-Wegovy-Zepbound
- Xcopri
- Xdemvy
- Xeljanz
- Xenleta
- Xeomin
- Xifaxan
- Xolair
- Xolremdi
- Zilbrysq
- Zokinvy
- Zoryve
- Ztalmy
- Zurzuvae
- Antieméticos: Zofran, Kytril, Anzemet, Aloxi, Sancuso, Susto, Akynzeo, Emend, Cinvanti, Varubi
- Abiraterona
- Akeega
- Alecensa
- Alunbrig
- Augtyro
- Ayvakit
- Balversa
- Agentes modificadores de huesos: Aredia, Zometa, Xgeva/Prolia
- Bosulif
- Braftovi
- Brukinsa
- Cablivi
- Calcule
- Caprelsa
- Cometriq o Cabometyx
- Copiktra
- Cosela
- Cotellic
- Criterios para las terapias contra el cáncer basadas en la evidencia
- Daurismo
- Doptelet
- Endari
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Erivedge
- Erleada
- Exkivity
- Fabhalta
- Ferriprox
- Fotivda
- Fruzaqla
- Gavreto
- Política de drogas genéricas
- Pruebas genómicas de biomarcadores genéticos
- Gilotrif
- Ibrance
- Iclusig
- Idhifa
- Imbruvica
- Inlyta
- Inqovi
- Inrebic
- Iressa
- Productos de hierro: Infed, Venofer, Ferrlecit, Feraheme, Monferric, Injectafer
- Itovebi
- Iwilfin
- Jakafi
- Jaypirca
- Jemperli
- Kisqali
- Koselugo
- Krazati
- Lazcluze
- Lenvima
- Agonistas y antagonistas de la LHRH: Lupron, Trelstar, Zoladex, Irmagon, Orgovyx
- Lonsurf
- Lorbrena
- Lumakras
- Lynparza
- Lytgobi
- Mekinist
- Mektovi
- Monjuvi
- Mozobil
- Mulpleta
- Factores de Crecimiento Mieloide: Neupogen, Granix, Sargramostim, Zarxio, Nivestym, Releuko, Neulasta/Neulasta Onpro, Fulphila, Udenyca, Ziextenzo, Fylnetra, Stimufend, Rolvedon
- Nerlynx
- Nexavar
- Ninlaro
- Nubeqa
- Odomzo
- Ogsiveo
- Ojemda
- Ojjaara
- Onureg
- Orserdu
- Oxbryta
- Pegasys (peginterferón alfa-2a)
- Pemazyre
- Piqray
- Pomalyst
- Lista de medicamentos preferidos
- Promacta
- Pyrukynd
- Qinlock
- Retevmo
- Revlimid
- Revuforj
- Rezlidhia (olutasidenib)
- Rozlytrek
- Rubraca
- Rydapt
- Scemblix
- Análogo de la somatostatina: Sandostatin SQ, LAR depot (Octreotide), y Somatuline (lanreotide)
- Sprycel
- Stivarga
- Tabrecta
- Tafinlar
- Tagrisso
- Talzenna
- Tarceva
- Targretin
- Tasigna
- Tavalisse
- Tazverik
- Tepmetko
- Thalomid
- Tibsovo
- Uso de terapias tópicas e intralesionales en cánceres de piel no melanoma y linfomas cutáneos primarios
- Truqap
- Truseltiq
- Tukysa
- Turalio
- Vanflyta
- Venclexta
- Verzenio
- Vitrakvi
- Vizimpro
- Vonjo
- Voranigo
- Votrient
- Voydeya
- Welireg
- Xalkori
- Xermelo
- Xospata
- Xpovio
- Xtandi
- Zejula
- Zelboraf
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
- Abiraterona
- Acamprosato cálcico tab
- Actemra
- Actimmune
- Adapalene
- Adempas
- Alecensa
- Inhibidores de la proteinasa alfa1 (Prolastin-C)
- Ambrisentan
- Agentes antidiabéticos ST: Glyxambi, Jardiance, Liraglutide, Mounjaro, Ozempic, Soliqua, Symlinpen, Synjardy/Synjardy XR, Trulicity, Victoza, Xultrophy Symlinpen
- Apokyn Inj
- Aranesp
- Arcalyst
- Armodafinil
- Antipsicóticos atípicos ST: Vraylar
- Azacitidina
- Exclusión de beneficios
- Betaína
- Betaseron
- Bexaroteno-Targretina
- Bosentan
- Cabenuva
- Cabometyx
- Inyección de antagonistas de los receptores del péptido relacionado con los genes de la calcitonina (CGRP): Aimovig, Emgality
- Antagonistas de los receptores del péptido relacionado con los genes de la calcitonina (CGRP) Oral: Ubrelvy, Qulipta
- Calcule
- Capecitabina
- Caprelsa
- Ácido carglúmico
- Cayston
- Cerdelga
- Cinacalcet-Sensipar
- Cometriq
- Cosentyx
- Cistágono
- Cistarán
- Dalfampridina
- Daliresp
- Daraprim
- Decitabina
- Deferiprona-Ferriprox solución
- Deflazacort-Emflaza
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Dibenzilina
- Dificid
- Fumarato de dimetilo
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): Alogliptina, Alogliptina/metformina, Januvia, Janumet, Janumet XR, Jentadueto XR
- Dofetilida
- Doptelet
- Dupixent
- Elidel
- Eligard
- Emsam
- Enbrel
- Entecavir-Baraclude
- Epclusa
- Erbitux
- Erivedge
- Erleada
- Erlotinib-Tarceva
- Eucrisa
- Productos de Everolimus-Afinitor
- Evrysdi
- Fasenra
- Febuxostat
- Fingolimod
- Follitropinas (Gonal-F)
- Fulvestrant
- Fuzeon
- Ganirelix
- Gazyva
- Productos Glatiramer: Glatiramer, Glatopa
- Hormona del crecimiento: Humatrope, Norditropin
- Bisfosfonatos GSTP: Fosamax + D
- GSTP HBP-Alfa-1 Bloqueantes Adrenérgicos: Cardura XL
- Agentes del GSTP para el insomnio: Belsomra
- Esteroides nasales GSTP: Omnaris
- Análogos y combinaciones de prostaglandinas GSTP: Lumigan
- ISRS GSTP: Trintellix
- Haegarda
- Harvoni
- hCG (gonadotropina coriónica, Ovidrel)
- Hemlibra
- Medicamentos de alto riesgo
- Humira y Biosimilares: Humira, Hyrimoz, Adalimumab-adaz
- Acetato de Icatibant
- Idhifa
- Imatinib
- Inbrija
- Increlex
- Infliximab (Remicade y biosimilares)
- Inlyta
- Productos para el insomnio: Dayvigo
- Isotretinoína (cápsulas)
- Itraconazol Cápsula 100mg
- Itraconazol (Sporanox solución oral) PA
- Jakafi
- Jublia
- Kadcyla
- Kalydeco
- Kerendia
- Kevzara
- Keytruda
- Kisqali
- Lapatinib
- Lenvima
- Leuprolide
- Parche de lidocaína al 5
- Lorbrena
- Lotronex
- Lupron Depot-Ped
- Lynparza
- Mekinist
- Mircera
- Multaq
- Musa
- Myalept
- Biosimilares de Neulasta y Pegfilgrastim: Fylnetra, Nyvepria
- Biosimilares de Neupogen y Filgrastim: Nivestym
- Nexletol
- Nitisinona-Orfadin cápsulas y solución
- Excepción de no formulario
- Nubeqa
- Nucala
- Nuedexta
- Octreotida
- Odomzo
- Ofev
- Oncaspar
- Ongentys
- Opiáceos ER - Terapia escalonada con límite MME: Hydromorphone ER, Xtampza ER, Belbuca, Buprenorphine patch
- Opiáceos IR - Límite de duración del dolor agudo de 7 días con límite MME: Sulfato de codeína, Hidromorfona HCL, Sulfato de morfina, Clorhidrato de oxicodona, Clorhidrato de oximorfona, Nucynta, Clorhidrato de tramadol.
- Opiáceos IR - Combo de 7 días: Endocet, Oxicodona/Acetaminofeno, Acetaminofeno/Codeína, Hidrocodona bitartrato/AC, Hidrocodona/Ibuprofeno, Tramadol
- Opsumit
- Productos orales de fentanilo: Pastillas de Fentanilo
- Orenitram
- Orkambi
- Osphena
- Otezla
- Padcev
- Pancrelipasa (Creon, Viokace, Zenpep)
- Pazopanib
- Pegasys
- Pirfenidona
- Polivy
- Pomalyst
- Posaconazol Tab y Suspensión
- Pregabalin
- Prolia
- Provigil
- Excepción de límite de cantidad
- Ranolazina ER
- Regranex
- Retacrit
- Revlimid
- Rinvoq, Rinvoq QL
- Productos tópicos para la rosácea: Gel de Brimonidina, Crema de Ivermectina
- Rydapt
- Sapropterina
- Savella
- SCIG: Cutaquig
- Signifor
- Sildenafil-Revatio
- Simponi
- Simponi Aria
- Simvastatina 80 mg
- Skyrizi
- Oxibato sódico
- Fenilbutirato de sodio
- Depósito de Somatulina
- Somavert
- Sorafenib
- Sovaldi
- Sprycel
- Stelara
- Stendra
- Stivarga
- Sucede que
- Sumatriptán-Naproxeno Sódico
- Malato de sunitinib
- Sunosi
- Supprelin LA
- Symdeko
- Synarel
- Pomada de Tacrolimus
- Tadalafil (HBP)
- Tadalafil (Hipertensión Pulmonar)
- Tafinlar
- Takhzyro
- Taltz
- Tasimelteon
- Tazorac
- Temozolomida cápsulas-Temodar solución
- Teriflunomida
- Productos de testosterona: Cipionato de testosterona, Enantato de testosterona, Gel transdérmico de testosterona
- Tetrabenazina
- Cápsulas de tetraciclina
- Thalomid
- Inhalación de Tobramicina
- Tolvaptan
- Trikafta
- Tremfya
- Treprostinil
- Tretinoínas tópicas: Tretinoína crema 0,1%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel 0,01%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel microesferas 0,1% y 0,04%.
- Trikafta
- Triptodur
- Tukysa
- Tymlos
- Tysabri
- Tyvaso
- Uptravi
- Valganciclovir HCl
- Velphoro
- Velsipidad
- Venclexta
- Ventavis
- Verzenio
- Viberzi
- Vigabatrin
- Análogos tópicos de la vitamina D: Calcipotrieno, Calcitriol, Calcipotrieno-Betametasona
- Vitrakvi
- Voriconazol Tab y Suspensión
- Vosevi
- Vowst
- Fármacos para perder peso: Saxenda, Wegovy y Zepbound
- Xalkori
- Xeljanz, Xeljanz XR
- Xepi
- Xolair
- Xtandi
- Yonsa
- Zejula
- Zelboraf
- Ácido zoledrónico-Reclast
- Ácido zoledrónico-Zometa
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
Para preguntas y comentarios sobre los criterios de autorización previa, por favor contacte con el Servicio de Atención al Cliente en el 855-582-2022. Después de tomar su información y comentarios, la información será transmitida a Asuntos Médicos.
- Abiraterona
- Acamprosato cálcico tab
- Actemra
- Actimmune
- Adapalene
- Adempas
- Alecensa
- Inhibidores de la proteinasa alfa1 (Prolastin-C)
- Ambrisentan
- Antidepresivos Step: Desvenlafaxina, Fetzima
- Agentes antidiabéticos ST: Symlipen, Alogliptin, Januvia, Janumet, Janumet XR, Alogliptan/metformin, Jentadueto XR, Mounjaro, Ozempic, Trulicity, Victoza, Soliqua, Xultophy, Synjardy, Synjardy XR, Glyxambi, Jardiance
- Apokyn Inj
- Aranesp
- Arcalyst
- Armodafinil
- Antipsicóticos atípicos ST: Vraylar
- Azacitidina
- Exclusión de beneficios
- Betaseron
- Bexaroteno-Targretina
- Bosentan
- BPH Cialis
- Cabenuva
- Cabometyx
- Inyección de antagonistas de los receptores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP): Ajovy, Emgality
- Antagonistas de los receptores del péptido relacionado con los genes de la calcitonina (CGRP) Oral: Ubrelvy, Qulipta
- Calcule
- Capecitabina
- Caprelsa
- Ácido carglúmico
- Cayston
- Cerdelga
- Cinacalcet-Sensipar
- Sólo prestación médica comercial
- Sólo prestación farmacéutica comercial
- Cometriq
- Cosentyx
- Cistadano
- Cistágono
- Cistarán
- Dalfampridina
- Daliresp
- Daraprim
- Decitabina
- Deferiprona-Ferriprox solución
- Deflazacort-Emflaza
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Dibenzilina
- Dificid
- Fumarato de dimetilo
- Dipentum
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): Alogliptina, Alogliptina/metformina, Januvia, Janumet, Janumet XR, Jentadueto XR
- Dofetilida
- Doptelet
- Dupixent
- Elidel
- Eligard
- Emsam
- Enbrel
- Entecavir-Baraclude
- Epclusa
- Erbitux
- Erivedge
- Erleada
- Erlotinib-Tarceva
- Eucrisa
- Productos de Everolimus-Afinitor
- Evrysdi
- Fasenra
- Fingolimod
- Follitropinas (Gonal-F)
- Fulvestrant
- Fuzeon
- Fyremadel-Ganirelix
- Gazyva
- Productos Glatiramer: Glatiramer, Copaxone, Glatopa
- Hormona del crecimiento: Genotropin, Norditropin
- Bisfosfonatos GSTP: Fosamax + D
- Agentes del GSTP para el insomnio: Belsomra
- Esteroides nasales GSTP: Omnaris
- Haegarda
- Harvoni
- hCG (gonadotropina coriónica, Ovidrel)
- Hemlibra
- Hetlioz
- Medicamentos de alto riesgo
- Humira y Biosimilares: Humira, Hyrimoz, Adalimumab-adaz
- Acetato de Icatibant
- Idhifa
- Imatinib
- Imbruvica
- Inbrija
- Increlex
- Infliximab (Remicade y biosimilares)
- Inlyta
- Productos para el insomnio: Belsomra, Dayvigo
- Isotretinoína (cápsulas)
- Itraconazol Cápsula 100mg
- Itraconazol (Sporanox solución oral) PA
- Ivermectina Tab 3mg
- Jakafi
- Jublia
- Kadcyla
- Kalydeco
- Kerendia
- Kevzara
- Keytruda
- Kisqali
- Lapatinib
- Lenvima
- Leuprolide
- Parche de lidocaína al 5
- Lorbrena
- Lotronex
- Lynparza
- Mekinist
- Metronidazol tópico
- Mircera
- Multaq
- Mupirocina
- Myalept
- Biosimilares de Neulasta y Pegfilgrastim: Fylnetra, Nyvepria
- Biosimilares de Neupogen y Filgrastim: Nivestym
- Nitisinona-Orfadin cápsulas y solución
- Excepción de no formulario
- Nubeqa
- Nucala
- Nuedexta
- Octreotida
- Odomzo
- Ofev
- Oncaspar
- Ongentys
- Productos opiáceos para la tos y el resfriado
- Opiáceos ER - Terapia escalonada con límite MME: Hydromorphone ER, Xtampza ER, Belbuca, Buprenorphine patch
- Opiáceos IR - Límite de duración del dolor agudo de 7 días con límite MME: Sulfato de codeína, Hidromorfona HCL, Sulfato de morfina, Clorhidrato de oxicodona, Clorhidrato de oximorfona, Nucynta, Clorhidrato de tramadol.
- Opiáceos IR - Combo de 7 días: Endocet, Oxicodona/Acetaminofeno, Acetaminofeno/Codeína, Hidrocodona bitartrato/AC, Hidrocodona/Ibuprofeno, Tramadol
- Opsumit
- Productos orales de fentanilo: Pastillas de Fentanilo
- Orenitram
- Orkambi
- Osphena
- Otezla
- Ovide
- Padcev
- Pancrelipasa (Creon, Viokace, Zenpep)
- Pazopanib
- Pegasys
- Pirfenidona
- Polivy
- Pomalyst
- Posaconazol Tab y Suspensión
- Pregabalin
- Servicios preventivos Excepción de copago cero
- Prolia
- Protopic
- Provigil
- Prudoxin-Zonalon
- Excepción de límite de cantidad
- Ranolazina ER
- Regranex
- Remodulin
- Repatha
- Retacrit
- Revlimid
- Rinvoq
- Productos tópicos para la rosácea: Gel de Brimonidina, Crema de Ivermectina
- Rydapt
- Sapropterina
- SCIG: Cutaquig
- Signifor
- Sildenafil-Revatio
- Simponi
- Simponi Aria
- Skyrizi
- Oxibato sódico
- Fenilbutirato de sodio
- Depósito de Somatulina
- Somavert
- Sorafenib
- Sovaldi
- Sprycel
- Stelara
- Stivarga
- Malato de sunitinib
- Sunosi
- Supprelin LA
- Symdeko
- Synarel
- Tadalafil (Hipertensión Pulmonar)
- Tafinlar
- Taltz
- Tazorac
- Temozolomida cápsulas-Temodar solución
- Teriflunomida
- Productos de testosterona: Cipionato de testosterona, Enantato de testosterona, Gel transdérmico de testosterona
- Tetrabenazina
- Cápsulas de tetraciclina
- Thalomid
- Inhalación de Tobramicina
- Tolvaptan
- Tremfya
- Tretinoínas tópicas: Tretinoína crema 0,1%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel 0,01%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel microesferas 0,1% y 0,04%.
- Treximet
- Trikafta
- Triptodur
- Tukysa
- Tymlos
- Tysabri
- Tyvaso
- Uptravi
- Valcyte
- Vecamyl
- Vemlidy
- Venclexta
- Ventavis
- Verzenio
- Viberzi
- Vigabatrin
- Vitrakvi
- Voltaren Gel
- Voriconazol Tab y Suspensión
- Vosevi
- Vytorin 10-80 Zocor 80: ezetimiba/simvastatina, simvastatina
- Fármacos para perder peso: Saxenda, Wegovy y Zepbound
- Xalkori
- Xeljanz-Xeljanz XR
- Xeloda
- Xepi
- Xolair
- Xtandi
- Yonsa
- Zejula
- Zelboraf
- Zepatier
- Zileuton
- Ácido zoledrónico-Reclast
- Ácido zoledrónico-Zometa
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
Para preguntas y comentarios sobre los criterios de autorización previa, por favor contacte con el Servicio de Atención al Cliente en el 855-582-2022. Después de tomar su información y comentarios, la información será transmitida a Asuntos Médicos.
- Agonista 5-HT1: sumatriptán-naproxeno
- Acamprosato cálcico tab
- Productos para el acné:Peróxido de benzoilo-Eritromicina, Fosfato de clindamicina-Peróxido de benzoilo
- Actemra
- Actimmune
- Adapalene
- Alecensa
- Alosetron
- Inhibidores de la proteinasa alfa1 (Prolastin-C)
- Ambrisentan
- Agentes antidiabéticos: Glyxambi, Jardiance, Ozempic, Trulicity, Victoza, Soliqua, Synjardy/Synjardy XR, Xultophy
- Apokyn Inj
- Aranesp
- Arcalyst
- Armodafinilo_Nuvigil
- Antipsicóticos atípicos ST: Vraylar
- Aubagio
- Azacitidina
- Exclusión de beneficios
- Betaseron
- Bexaroteno-Targretina
- Bosentan
- BPH Cialis
- Cabometyx
- Calcipotrieno, Calcitriol (tópico), Dipropionato de Calcipotrieno-Betametasona
- Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP): Ubrelvy, Qulipta
- Calcule
- Caprelsa
- Carbaglu
- Cayston
- Cetrotide-Fyremadel-Ganirelix
- Cinacalcet-Sensipar
- Fosfato de clindamicina (tópico), Eritromicina (ayuda para el acné)
- Cometriq
- Cosentyx
- Cistadano
- Cistágono
- Cystaran Sol 0,44
- Dalfampridina ER
- Daliresp
- Daraprim
- Decitabina-Dacógeno
- Deferiprona_Ferriprox
- Desvenlafaxina-Fetzima ST
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Diclofenaco sódico (tópico)
- Dificid
- Fumarato de dimetilo de liberación retardada
- Dipentum
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): Alogliptina Alogliptina/metformina, Januvia, Janumet, Jentadueto XR
- Dofetilida-Tikosyn
- Doptelet
- Eligard
- Emflaza
- Emsam
- Enbrel
- Entecavir-Baraclude
- Epclusa
- Erbitux
- Erivedge
- Erleada
- Erlotinib-Tarceva
- Eucrisa
- Productos de Everolimus-Afinitor
- Evrysdi Sol
- Fasenra
- Fingolimod-Gilenya
- Follitropinas (Gonal-F)
- Febuxostat_Uloric
- Pastillas de citrato de fentanilo
- Fulvestrant-Faslodex
- Fuzeon
- Gazyva
- Acetato de glatiramero_Copaxone_Glatopa
- Hormona del crecimiento sin ISS (Norditropin)
- Bisfosfonatos GSTP: Fosamax + D
- Análogos y combinaciones de prostaglandinas GSTP: Lumigan, Zioptan
- Haegarda
- Harvoni
- HCG (gonadotropina coriónica, Ovidrel)
- Hemlibra
- Hetlioz
- Medicamentos de alto riesgo
- Humira y Biosimilares: DALIMUMAB-ADAZ, HYRIMOZ, HYRIMOZ ENFERMEDAD DE CROHN A, HYRIMOZ PSORIASIS EN PLACAS, HYRIMOZ CROHNS PEDIÁTRICO, HYRIMOZ CROHN'S PEDIÁTRICO, HUMIRA PEN, HUMIRA PEN-PS/UV STARTER, HUMIRA, HUMIRA. CROHNS PEDIÁTRICO D
- Ibrance
- Acetato de icatibant
- Iclusig
- Idhifa
- Imatinib-Gleevec
- Imbruvica
- Inbrija
- Increlex
- Inlyta
- Productos para el insomnio: Belsomra, Dayvigo
- Intron A
- Isotretinoína
- Itraconazol (Cápsulas)
- Itraconazol (solución oral)
- Jakafi
- Jublia
- Kadcyla
- Kalydeco
- Kerendia
- Kevzara
- Keytruda
- Kisqali
- Lanreotida Inyección-Somatulina Depot
- Lapatinib-Tykerb
- Lenalidomida-Revlimid
- Lenvima
- Leuprolide
- Lidoderm, ZTLido: parche de lidocaína al 5%.
- Lorbrena
- Lotronex
- Lynparza
- Lyrica, Lyrica CR, Gralise, Horizant ST: Pregabalina
- Malathion_Ovide
- Beneficio médico solamente
- Mekinist
- Milnacipran
- Mircera
- Modafinil_Provigil
- Multaq
- Myalept
- Nexavar (sorafenib)
- Nitisinona-Orfadin
- Nivestym
- Excepción de no formulario
- Noxafil
- Nubeqa
- Nuedexta
- Octreotida
- Odomzo
- Ofev
- Omnaris
- Oncaspar
- Ongentys
- Opiáceos ER: Belbuca, parche de buprenorfina
- Opsumit
- Orenitram
- Orkambi
- Osphena
- Otezla
- Oxandrolona
- Pancrelipasa (Creon, Viokace, Zenpep)
- PCSK9i (Praluent)
- Pegasys
- Penicilamina tab 250 mg
- Sólo prestación farmacéutica
- Fenoxibenzamina_Dibenzilina
- Productos de fenilbutirato sódico: fenilbutirato sódico, bifenilo, feburano
- Pimecrolimus crema_Elidel
- Pirfenidona-Esbriet
- Polivy
- Pomalyst
- Servicios preventivos Excepción de copago cero
- Prolia
- Excepción de límite de cantidad
- Ranolazina ER_Ranexa
- Regranex Gel 0,01
- Infliximab y Biosimilares: Remicade Avsola Inflectra Renflexis
- Retacrit
- Ribavirin
- Rinvoq
- Riociguat-Adempas
- Cápsulas y parches de tartrato de rivastigmina
- Productos para la rosácea: Tartrato de brimonidina (tópico), Ivermectina
- Rydapt
- Sapropterin-Kuvan
- SCIG (HyQvia)
- Signifor
- Sildenafil_Revatio
- Simponi
- Simponi Aria
- Simvastatina tab 80 mg
- Sirturo
- Skyrizi
- Oxibato sódico-Xyrem
- Somavert
- Sovaldi
- Spinosad_Natroba
- Sprycel
- Stelara
- Stivarga
- Sucede que
- Sunitinib-Sutent
- Sunosi
- Supprelin LA
- Symdeko
- SymlinPen
- Synarel
- Tacrolimus_Protopic
- Tadalafil (Hipertensión Pulmonar)
- Tafinlar
- Taltz
- Tazaroteno
- Temozolomida-Temodar
- Productos de testosterona
- Tetrabenazina
- Thalomid
- Inhalación de Tobramicina
- Tolvaptan-Samsca
- Tremfya
- Treprostinil-Remodulin
- Tretinoínas (tópicas): Tretinoína, Tretinoína Microsphere
- Trikafta
- Trintellix tab 5 mg
- Triptodur
- Tukysa
- Tymlos
- Tysabri
- Tyvaso
- Uptravi
- Valcyte
- Vemlidy
- Venclexta
- Ventavis
- Vfend
- Vigabatrin
- Vitrakvi
- Vosevi
- Votrient
- Fármacos para perder peso: Saxenda, Wegovy
- Xalkori
- Xeljanz-Xeljanz XR
- Xeloda
- Xepi
- Xifaxan
- Xolair
- Xtandi
- Yonsa
- Zejula
- Zelboraf
- Zepatier
- Ziextenzo
- Zileuton
- Ácido zoledrónico-Reclast
- Ácido zoledrónico-Zometa
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
Para preguntas y comentarios sobre los criterios de autorización previa, por favor contacte con el Servicio de Atención al Cliente en el 855-582-2022. Después de tomar su información y comentarios, la información será transmitida a Asuntos Médicos.
Políticas médicas clínicas
El personal de Revisión Médica del Departamento de Administración Médica utiliza políticas médicas clínicas (CMP) para guiar las decisiones relativas a Neighborhoodlos beneficios condicionales.
Haga clic aquí para acceder al
Lista de HCPCS con búsqueda de beneficios de farmacia médica (incluidos los códigos J)
A través de la colaboración con Neighborhoodel Director Médico Asociado y nuestros consultores especializados, las políticas se desarrollan y/o revisan después de una revisión exhaustiva de la literatura médica actual y los estándares de la práctica. En la medida de lo posible, Neighborhoodlos CMP se desarrollan de acuerdo a los resultados basados en la evidencia.
Para ver uno de Neighborhoodlos CMPs aprobados, por favor haga clic en el siguiente enlace:
Distinción Medicare
Para afiliados a INTEGRITY : Neighborhood Health Plan of Rhode Island (Neighborhood) utiliza la orientación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para las determinaciones de cobertura, incluida la necesidad médica. Las determinaciones de cobertura se basan en las políticas de pago aplicables, las Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD), las Determinaciones Locales de Cobertura (LCD), los Artículos de Cobertura Local (LCA) y otras directrices publicadas por los CMS.
En ausencia de una NCD, LCD u otras directrices publicadas por CMS aplicables o incompletas, O si no se cumplen las directrices de cobertura de Medicare disponibles, Neighborhood aplicará las directrices de cobertura de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island (EOHHS), u otras pruebas científicas revisadas por expertos, como InterQual® y/o las Políticas Médicas Clínicas internas como medio de cobertura secundaria a través del beneficio de Medicaid de los afiliados.
- Salud de día para adultos
- Vivienda asistida
- Biomarcadores
- Cuidado quiropráctico
- Circulando sin células (ccfDNA)
- Rehabilitación cognitiva
- Monitoreo continuo de la glucosa
- Investigación experimental
- Afirmación de género
- Pruebas genéticas
- Pruebas de genómica, genética, marcadores biológicos y de tumores
- Programa parcial de Hasbro
- Servicios de atención a domicilio
- Servicios de infertilidad
- En lugar de los servicios
- Niveles de atención
- No hay criterios - Uso de la medicina basada en la evidencia
- Solicitudes no estándar
- Ecografía obstétrica
- Fuera de la red y fuera del área
- Rehabilitación Ambulatoria PT-OT Necesidades Especiales
- Rehabilitación Ambulatoria Logopedia Necesidades Especiales
- Terapias de rehabilitación ambulatoria-Adultos
- Estimulación eléctrica percutánea del campo nervioso
- La fototerapia y la fotoquimioterapia para las condiciones dermatológicas
- Cirugía plástica
- Horas de atención en el hogar de servicio extendido
- Servicios de radioterapia con haz de protones y haz de neutrones
- Oncología Radioterápica (Teleterapia de haz externo Braquiterapia IMRT SBRT SRS IORT e IGRT)
- Cartucho enzimático Relizorb
- Asistencia sanitaria especializada a domicilio
- Interrupción del embarazo
- Aflibercept: Eylea/Eylea HD
- Aldurazyme
- Inhibidores de la alfa-1-proteinasa: Aralast, Glassia, Prolastin, Zemaira
- Amondys45
- Amvuttra
- Bal en aceite y EDTA de calcio
- Exclusión de beneficios
- Benlysta
- Beovu
- Beqvez
- Berinert
- Botox
- Brineura
- Briumvi
- Casgevy
- Cerezyme Elelyso VPRIV
- Cimzia
- Cinacalcet
- Cinqair
- Cinryze
- Corticotropina-ACTH: Acthar Gel (inyección de corticotropina de depósito), Cortrophin Gel
- Cosentyx
- Crysvita
- Daxxify
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Política de redondeo de dosis
- Duopa
- Durysta
- Dysport
- Elaprase
- Elevidys
- Entyvio
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis No Oncológicos: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Evenidad
- Evkeeza
- Exondys51
- Fabrazyme y Elfabrio
- Fasenra
- Política general de PA
- Givlaari
- Haegarda
- Hemgenix
- Productos para la hemofilia - Anticuerpo anti-inhibidor: Hemlibra
- Productos para la hemofilia-Complejo coagulante anti-inhibidor: Feiba NF/Feiba VF
- Productos para la hemofilia - Factor IX: AlphaNine SD, Alprolix, BeneFIX, Idelvion, Ixinity, Mononine, Profilnine, Rebinyn y Rixubis
- Productos para la hemofilia - Factor VIIa: NovoSeven RT, Sevenfact
- Productos para la hemofilia - Factor VIII: Advate, Adynovate, Afstyla, Altuviiio, Eloctate, Hemofil M, Koate DVI, Kogenate FS, Kovaltry, Novoeight, Nuwiq, Obizur, Recombinate, Xyntha/Xyntha Solofuse, Jivi, Esperoct
- Productos para la hemofilia - Factor X: Coagadex
- Productos para la hemofilia - Factor XIII: Corifact
- Productos para la hemofilia - Subunidad A del factor de coagulación XIII: Tretten
- Productos para la hemofilia - Complejo Factor VIII/VWF: Alfanato, Humato-P, Wilato
- Productos para la hemofilia - Factor von Willebrand (Vonvendi)
- Inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico: Durolane, Euflexxa, Gel-One , Gelsyn, GenVisc 850, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/Supartz FX, Synojoynt, Synvisc, Synvisc-One, Triluron, Trivisc, Visco-3,
- iDose TR
- Ilaris
- Ilumya
- Inmunoglobulina intravenosa no oncológica: Asceniv, Flebogamma 10% DIF, Flebogamma 5% DIF, Gamunex-C , Gammagard Liquid, Gammaked, Gammaplex, Octagam 10%, Octagam 5%, Privigen, Panzyga
- Inmunoglobulina subcutánea: Hizentra, Gammagard Liquid, Gamunex-C, Gammaked, Hyqvia, Cuvitru, Cutaquig, Xembify
- Infliximab/Remicade/Renflexis/Avsola
- Productos Infliximab SC: Zymfentra
- Izervay (avacincaptad pegol)
- Kalbitor
- Kanuma
- Kisunla
- Krystexxa
- Lamzede
- Lantidra
- Lenmeldy
- Lemtrada
- Leqembi
- Leqvio
- Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) de acción prolongada: Fulphila, Fylnetra, Neulasta, Neulasta Onpro, Nyvepria, Rolvedon, Stimufend, Udenyca, Ziextenzo
- Lucentis/Byooviz/Cimerli
- Lumizyme
- Luxturna
- Lyfgenia
- Póliza sólo prestación médica - Medicaid
- Mepsevii
- Miacalcin
- Monoferric
- Myobloc
- Naglazyme
- Nexviazyme
- Nipent
- Nucala
- Nulibry
- Ocrevus
- Omisirge
- Omvoh
- Política de Hematología Oncológica
- Onpattro
- Orencia
- Oxlumo
- Parsabiv
- Pombiliti Opfolda
- Prevymis
- Probuphine
- Qalsody
- Radicava
- Rebyota
- Revcovi
- Rituxan No-Oncológico
- Roctavia
- Ruconest
- Ryplazim
- Rystiggo
- Saphnelo
- Escenas
- Serostim
- Factores estimulantes de colonias de granulocitos de acción corta: Nivestym, Neupogen, Granix, Zarxio, Releuko
- Signifor LAR
- Simponi Aria
- Skyrizi IV y SC
- Skysona
- Soliris Ultomiris
- Depósito de Somatulina
- Spevigo
- Spinraza
- Stelara
- Terapia escalonada Parte B
- Terapia escalonada Medicaid y comercial
- Strensiq
- Sublocalidad/Brixadi
- Sunlenca
- Susvimo
- Syfovre
- Sinagis
- Tepezza
- Testopel
- Tezspire
- Productos de tocilizumab: Actemra, Tofidence, Tyenne
- Triptodur
- Trogarzo
- Tysabri
- Tzield
- Uplizna
- Vabysmo
- Veopoz
- Viltepso
- Vimizim
- Vyepti
- Vyjuvek
- Vyondys53
- Vyvgart/Vyvgart Hytrulo
- Xenleta
- Xenpozyme
- Xeomin
- Xiaflex
- Xolair
- Zolgensma
- Zynteglo
- Abecma
- Abraxane
- Adakveo
- Adcetris
- Adstiladrin
- Adzynma
- Alimta, Pemfexy (Pemetrexed)
- Aliqopa
- Amtagvi (lifileucel)
- Antieméticos: Zofran, Kytril, Anzemet, Aloxi, Sancuso, Susto, Akynzeo, Emend, Cinvanti, Varubi
- Anktiva
- Aphexda
- Arzerra
- Asparlas
- Aucatzyl
- Bavencio
- Beleodaq
- Besponsa
- Besremi
- Productos Bevacizumab: Avastin, Mvasi, Zirabev, Alymsys, Vegzelma
- Blenrep
- Blincyto
- Agentes modificadores de huesos: Aredia, Zometa, Xgeva/Prolia
- Breyanzi
- Cablivi
- Carvykti
- Clolar
- Columvi
- Cosela
- Criterios para las terapias contra el cáncer basadas en la evidencia
- Cyramza
- Danyelza
- Darzalex y Darzalex Faspro
- Doxil
- Elahere
- Elitek
- Elrexfio
- Elzonris
- Empaveli
- Empliciti
- Enhertu
- Enjaymo
- Epkinly
- Erbitux
- Erwinaze
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Ferriprox
- Fusilev/Khapzory
- Fyarro
- Gamifant
- Gazyva
- Medicamentos genéricos
- Pruebas genómicas de biomarcadores genéticos
- Halaven
- Hepzato
- Hicon
- Imdelltra
- Imfinzi
- Imjudo
- Imlygic
- Inmunoglobulina (IG) (IVIG, SCIG, IMIG)
- Productos de hierro: Infed, Venofer, Ferrlecit, Feraheme, Monferric, Injectafer
- Istodax
- Ixempra
- Jelmyto
- Jemperli
- Jevtana
- Kadcyla
- Keytruda
- Kimmtrak
- Kymriah
- Kyprolis
- Agonistas y antagonistas de la LHRH: Lupron, Trelstar, Zoladex, Irmagon, Orgovyx
- Libtayo
- Loqtorzi
- Lumoxiti
- Lunsumio
- Linfir
- Margenza
- Monjuvi
- Factores de Crecimiento Mieloide: Neupogen, Granix, Sargramostim, Zarxio, Nivestym, Releuko, Neulasta/Neulasta Onpro, Fulphila, Udenyca, Ziextenzo, Fylnetra, Stimufend, Rolvedon
- Mylotarg
- Nplate
- Oncaspar
- Onivyde
- Opdivo
- Opdualag
- Padcev
- Pedmark
- Photofrin
- Piasky
- Polivy
- Poteligeo
- Lista de medicamentos preferidos
- Provenge
- Radiofármacos
- Reblozyl
- Productos Rituxan: Rituxan, Rituxan Hycela, Truxima, Ruxience
- Rybrevant
- Rytelo
- Sarclisa
- Soliris
- Análogo de la somatostatina: Sandostatin SQ, LAR depot (Octreotide), y Somatuline (lanreotide)
- Terapia escalonada de medicamentos de la Parte B de Medicare
- Terapia escalonada Medicaid y comercial
- Sylvant
- Synribo
- Talvey
- Tecartus
- Tecelra
- Tecentriq y Tecentriq Hybreza
- Tecvayli
- Tevimbra
- Tivdak
- Torisel
- Productos de Trastuzumab y Phesgo
- Treanda/Bendeka/Belrapzo
- Trodelvy
- Ultomiris
- Unituxin
- Valstar
- Vectibix
- Voraxaze
- Vyloy
- Vyxeos
- Yervoy
- Yescarta
- Yondelis
- Zaltrap
- Zepzelca
- Zynlonta
- Zynyz
Distinción Medicare
Para afiliados a INTEGRITY : Neighborhood Health Plan of Rhode Island (Neighborhood) utiliza la orientación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para las determinaciones de cobertura, incluida la necesidad médica. Las determinaciones de cobertura se basan en las políticas de pago aplicables, las Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD), las Determinaciones Locales de Cobertura (LCD), los Artículos de Cobertura Local (LCA) y otras directrices publicadas por los CMS.
En ausencia de una NCD, LCD u otras directrices publicadas por CMS aplicables o incompletas, O si no se cumplen las directrices de cobertura de Medicare disponibles, Neighborhood aplicará las directrices de cobertura de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island (EOHHS), u otras pruebas científicas revisadas por expertos, como InterQual® y/o las Políticas Médicas Clínicas internas como medio de cobertura secundaria a través del beneficio de Medicaid de los afiliados.