Criterios de farmacia
- Acumula
- Acitretina No Oncológica
- Productos de adalimumab: Hadlima, adalimumab-adaz, & adalimumab-fkjp
- Adbry
- Adempas
- Agamree
- Restricción de edad
- Ajovy/Emgality
- Alhemo
- Alyftrek
- Aprepitant
- Aranesp No Oncología
- Arikayce
- Aripiprazol Inyección: Abilify Maintena, Aristada, Aristada Initio
- Attruby
- Austedo/Austedo XR
- Benlysta
- Exclusión de beneficios
- Bimzelx
- Botox
- Breo Ellipta, Fluticasona furoato/vilanterol, Fluticasona/salmeterol HFA, Dulera
- Brexafemme
- Bronchitol
- Budesonida Espuma Rectal
- Bylvay
- Camzyos
- Ácido carglúmico
- Cerdelga
- Chemet
- Productos Chenodiol: Chenodal y Ctexli
- Cholbam
- Cibinqo
- Cinacalcet
- Cobenfy
- Medicamentos para el estreñimiento: Lubiprostona Linzess Prucaloprida Movantik Relistor Symproic Trulance Ibsrela
- Corticotropina-ACTH: Gel Acthar, Gel Cortrophin
- Cosentyx
- Crenessity
- Cresemba
- Crysvita
- Emulsión oftálmica de ciclosporina
- Cystadrops
- Cistágono
- Daxxify
- Daybue
- Dayvigo/Belsomra/Quviviq
- Desflazacort
- Descovy
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Diacomit
- Diclorfenamida
- Fidaxomicina comprimido y Dificid (fidaxomicina) suspensión ST
- Dojolvi
- Succinato de doxilamina - Piridoxina
- Inhibidores de la DPP-4 (Gliptinas): Alogliptina, Alogliptina-metformina, Alogliptina-pioglitazona
- Droxidopa
- Fármacos para reducir el fósforo sérico en enfermos renales crónicos en diálisis: Auryxia, Velphoro, Xphozah
- Dupixent
- Duvyzat
- Dysport
- Ebglyss
- Enbrel
- Enspryng
- Entyvio
- Eohilia
- Epidiolex
- Epogen-Procrit-Retacrit No-Oncología
- Eucrisa
- Evrysdi
- Fabhalta
- Fasenra
- Filspari
- Filsuvez
- Fintepla
- Firdapse
- Freestyle Libre/Dexcom
- Fycompa solución oral y Perampanel comprimidos
- Galafold
- Gattex
- Terapia escalonada con agonistas de GLP-1 y GIP/GLP-1: Ozempic, Rybelsus, Trulicity, Mounjaro
- Haegarda
- Hemlibra
- Productos para la hemofilia - Factor IX: AlphaNine SD, Alprolix, BeneFIX, Idelvion, Ixinity, Mononine, Profilnine, Rebinyn y Rixubis
- Productos para la hemofilia - Factor VIII: Advate, Adynovate, Afstyla, Altuviiio Eloctate, Hemofil M, Koate DVI, Kogenate FS, Kovaltry, Novoeight, Nuwiq, Obizur, Recombinate, Xyntha/Xyntha Solofuse, Jivi, Esperoct
- Productos para la hemofilia - Factor_VIII VWF: Alphanate, Humate-P, Wilate
- Productos para la hemofilia - Factor von Willebrand: Vonvendi
- Hepatitis C: Mavyret, Vosevi
- Hetlioz: Hetlioz suspensión oral y Tasimelteon cápsulas
- Humulin R
- Hympavzi
- Agujas y jeringas hipodérmicas
- Icatibant
- Ilumya
- Imcivree
- Insulina Glargina
- Productos Infliximab SC: Zymfentra
- Isotretinoínas no oncológicas
- Isturisa
- Jardiance
- Joenja
- Journavx
- Juxtapid
- Jynarque
- Kalydeco
- Kanuma
- Kerendia
- Kesimpta
- Kevzara
- Livmarli
- Livtencity
- Lokelma
- Opiáceos de acción prolongada
- Estimulante de acción prolongada: Azstarys, parche transdérmico de metilfenidato, Quillichew ER, Vyvanse (lisdexanfetamina) y comprimidos masticables de lisdexanfetamina.
- Lumizyme
- Lupkynis
- Lybalvi
- Mavenclad
- Política de sólo beneficios médicos de Medicaid
- Política de sólo beneficios de farmacia de Medicaid
- Metronidazol gel 0,75% ST
- Productos Miglustat: Migalustat y Opfolda
- Mirabegrón ST
- Mircera
- Myalept
- Nemluvio
- Nexviazyme
- Enfermedad de Niemann-Pick tipo C (ENC): Aqneursa/Miplyffa
- Nicotrol
- Excepción de no formulario
- Norditropin
- Nourianz
- Nucala
- Nuedexta
- Nuplazid
- Octreotide No-Oncología
- Ofev
- Omnipod
- Omvoh SC
- Opzelura
- Orfadin_Nitry_Nitisinone
- Oriahnn Myfembree
- Orilissa
- Orkambi
- Orladeyo
- Osphena
- Otezla
- Oxervate
- Palforzia
- Palmitato de paliperidona inyectable de liberación prolongada: Invega Hafyera, Invega Sustenna e Invega Trinza
- Palynziq
- Penicilamina
- Terapia escalonada de ligantes de fosfato (Lantano, Sevelamer)
- Pirfenidona
- Prevymis
- Colangitis biliar primaria (CBP): Iqirvo, Livdelzi
- Criterios globales de autorización previa
- Prolia No Oncología
- Hipertensión Arterial Pulmonar Global: Sildenafil, Tadalafil, Ambrisentan, Opsumit, Bosentan, Epoprostenol, Veletri, Treprostinil, Remodulin, Ventavis, Orenitram, Uptravi, Winrevair
- Pirimetamina
- Qfitlia
- Excepción de límite de cantidad
- Qulipta
- Radicava SRO
- Ravicti
- Recorlev
- Repatha
- Rexulti
- Rezdiffra
- Rezurock
- Rinvoq y Rinvoq LQ
- Risperidona de acción prolongada (Risperdal Consta)
- Rivfloza
- Sapropterina
- Serostim
- Opiáceos de acción corta Naïve
- Opiáceos de acción corta Post Límite
- Simponi
- Skyclarys
- Skyrizi IV y SC
- Skytrofa
- Cotransportador de sodio y glucosa-2 (SGLT2): Dapagliflozina, Dapagliflozina/Metformina, Steglatro
- Oxibato sódico, Xyrem, Lumryz, Xywav
- Fenilbutirato de sodio Productos: genérico Buphenyl, Pheburane, Olpruva
- Sogroya
- Sohonos
- Solosec
- Spevigo
- Excepción de la terapia escalonada
- Strensiq
- Sublocalidad/Brixadi
- Sucede que
- Sunlenca
- Sunosi
- Symdeko
- Takhzyro
- Tarpeyo
- Tavneos
- Tazaroteno
- Tepezza
- Terconazol
- Teripartida
- Testopel
- Testosterona (tópica - genérico): Testosterona Gel Transdérmico 1%.
- Tetrabenazina
- Thalomid
- Tiopronin
- Solución de inhalación de tobramicina
- Travoprost y Tafluprost
- Tremfya
- Productos tópicos de tretinoína
- Trijardy XR
- Trintellix
- Trikafta
- Tryngolza
- Tryvio
- Twiist
- Tyenne (Tocilizumab) SC
- Tyvaso
- Ubrelvy
- Productos biosimilares de Ustekinumab SQ: Otulfi, Selarsdi, Steqeyma, Yesintek
- Vanrafia
- Vareniclina
- Velsipidad
- Veltassa
- Verquvo
- Vijoice
- Vivjoa
- Voriconazol
- Vowst
- Voxzogo
- Vraylar
- Vtama
- Vykat XR
- Vyndamax-Vyndaqel
- Vyvgart Hytrulo
- Wainua
- Wakix
- Pérdida de peso-Contrave-Wegovy-Zepbound
- Xcopri
- Xdemvy
- Xeljanz
- Xenleta
- Xeomin
- Xifaxan
- Xolair
- Xolremdi
- Yorvipath
- Zilbrysq
- Zokinvy
- Zoryve
- Ztalmy
- Zurzuvae
- Antieméticos: Zofran, Kytril, Anzemet, Aloxi, Sancuso, Susto, Akynzeo, Emend, Cinvanti, Varubi
- Abiraterona
- Akeega
- Alecensa
- Alunbrig
- Augtyro
- Avmapki Fakzynja Co-pack
- Ayvakit
- Balversa
- Agentes modificadores de huesos: Aredia, Zometa, Xgeva/Prolia
- Bosulif
- Braftovi
- Brukinsa
- Cablivi
- Calcule
- Caprelsa
- Cometriq o Cabometyx
- Copiktra
- Cosela
- Cotellic
- Criterios para las terapias contra el cáncer basadas en la evidencia
- Daurismo
- Doptelet
- Encelto
- Ensacove
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Erivedge
- Erleada
- Fabhalta
- Ferriprox
- Fotivda
- Fruzaqla
- Gavreto
- Política de drogas genéricas
- Pruebas genómicas de biomarcadores genéticos
- Gilotrif
- Ibrance
- Ibtrozi
- Iclusig
- Idhifa
- Imbruvica
- Inlyta
- Inqovi
- Inrebic
- Iressa
- Productos de hierro: Infed, Venofer, Ferrlecit, Feraheme, Monferric, Injectafer
- Itovebi
- Iwilfin
- Jakafi
- Jaypirca
- Jemperli
- Kisqali
- Koselugo
- Krazati
- Lazcluze
- Lenvima
- Agonistas y antagonistas de la LHRH: Lupron, Trelstar, Zoladex, Irmagon, Orgovyx
- Lonsurf
- Lorbrena
- Lumakras
- Lynparza
- Lytgobi
- Mekinist
- Mektovi
- Monjuvi
- Mozobil
- Mulpleta
- Factores de Crecimiento Mieloide: Neupogen, Granix, Sargramostim, Zarxio, Nivestym, Releuko, Neulasta/Neulasta Onpro, Fulphila, Udenyca, Ziextenzo, Fylnetra, Stimufend, Rolvedon
- Nerlynx
- Nexavar
- Ninlaro
- Nubeqa
- Odomzo
- Ogsiveo
- Ojemda
- Ojjaara
- Onureg
- Orserdu
- Oxbryta
- Pegasys
- Pemazyre
- Piqray
- Pomalyst
- Lista de medicamentos preferidos
- Promacta
- Pyrukynd
- Qinlock
- Retevmo
- Revlimid
- Revuforj
- Rezlidhia
- Rozlytrek
- Rubraca
- Rydapt
- Scemblix
- Análogo de la somatostatina: Sandostatin SQ, LAR depot (Octreotide), y Somatuline (lanreotide)
- Sprycel
- Stivarga
- Tabrecta
- Tafinlar
- Tagrisso
- Talzenna
- Tarceva
- Targretin
- Tasigna
- Tavalisse
- Tazverik
- Tepmetko
- Thalomid
- Tibsovo
- Uso de terapias tópicas e intralesionales en cánceres de piel no melanoma y linfomas cutáneos primarios
- Truqap
- Truseltiq
- Tukysa
- Turalio
- Vanflyta
- Venclexta
- Verzenio
- Vitrakvi
- Vizimpro
- Vonjo
- Voranigo
- Votrient
- Voydeya
- Welireg
- Xalkori
- Xermelo
- Xospata
- Xpovio
- Xtandi
- Zegfrovy
- Zejula
- Zelboraf
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
- Abiraterona
- Acamprosato cálcico tab
- Actemra
- Acthar-Gel de cortrofina purificada
- Actimmune
- Adapalene
- Adempas
- Alineación
- Alecensa
- Inhibidores de la proteinasa alfa1 (Prolastin-C)
- Alvaiz
- Ambrisentan
- Agentes antidiabéticos ST: Glyxambi, Jardiance, Liraglutide, Mounjaro, Ozempic, Soliqua, Symlinpen, Synjardy/Synjardy XR, Trulicity, Victoza, Xultrophy Symlinpen
- Tópicos antivirales: crema Xerese
- Apokyn Inj
- Aranesp
- Arcalyst
- Armodafinil
- Antipsicóticos atípicos ST: Vraylar
- Austedo
- Avanafil
- Azacitidina
- Exclusión de beneficios
- Betaína
- Betaseron
- Bexaroteno-Targretina
- Bosentan
- Braftovi
- Brukinsa
- Cabenuva
- Cabometyx
- Inyección de antagonistas de los receptores del péptido relacionado con los genes de la calcitonina (CGRP): Aimovig, Emgality
- Antagonistas de los receptores del péptido relacionado con los genes de la calcitonina (CGRP) Oral: Ubrelvy, Qulipta
- Calcule
- Capecitabina
- Caprelsa
- Ácido carglúmico
- Cayston
- Cerdelga
- Cimzia
- Cinacalcet
- Cometriq
- Cosentyx
- Cistágono
- Cistarán
- Dalfampridina
- Daliresp
- Daraprim
- Dasatinib
- Decitabina
- Deferiprona-Ferriprox solución
- Deflazacort
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Dificid
- Fumarato de dimetilo
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): Alogliptina, Alogliptina/metformina, Januvia, Janumet, Janumet XR, Jentadueto XR
- Doptelet
- Dupixent
- Ebglyss
- Elidel
- Eligard
- Emsam
- Enbrel
- Entecavir-Baraclude
- Entyvio
- Epclusa
- Erbitux
- Erivedge
- Erleada
- Erlotinib-Tarceva
- Eucrisa
- Comprimidos y suspensión de everolimus
- Evrysdi
- Febuxostat
- Fingolimod
- Follitropinas (Gonal-F)
- Fulvestrant
- Ganirelix
- Gazyva
- Productos Glatiramer: Glatiramer, Glatopa
- Agentes del GSTP para el insomnio: Belsomra
- Análogos y combinaciones de prostaglandinas GSTP: Lumigan
- ISRS GSTP: Trintellix
- Harvoni
- hCG (gonadotropina coriónica, Ovidrel)
- Hemlibra
- Medicamentos de alto riesgo
- Biosimilares de Humira: adalimumab-adaz, adalimumab-fkjp, Hyrimoz
- Acetato de Icatibant
- Idhifa
- Imatinib
- Imbruvica
- Inbrija
- Increlex
- Infliximab
- Inlyta
- Productos para el insomnio: Dayvigo
- Iqirvo
- Isotretinoína (cápsulas)
- Itovebi
- Itraconazol Cápsula 100mg
- Itraconazol (Sporanox solución oral) PA
- Jakafi
- Jublia
- Kadcyla
- Kalydeco
- Kerendia
- Kesimpta
- Kevzara
- Keytruda
- Kisqali
- Lapatinib
- Lenvima
- Leuprolide
- Parche de lidocaína al 5
- Litfulo
- Lorbrena
- Lotronex
- Lupron Depot Pediátrico
- Lynparza
- Mekinist
- Mektovi
- Mircera
- Modafinil
- Multaq
- Myalept
- Biosimilares de pegfilgrastim: Nyvepria, Fylnetra
- Biosimilares de filgrastim: Nivestym
- Nexletol
- Nilotinib
- Productos de nitisinona: cápsulas de nitisinona, suspensión Orfadin.
- Excepción de no formulario
- Nordotropina
- Nubeqa
- Nucala
- Nuedexta
- Octreotida
- Odomzo
- Ofev
- Olumiant
- Oncaspar
- Ongentys
- Opiáceos ER - Terapia escalonada con límite MME: Hydromorphone ER, Xtampza ER, Belbuca, Buprenorphine patch
- Opiáceos IR - Límite de duración del dolor agudo de 7 días con límite MME: Sulfato de codeína, Hidromorfona HCL, Sulfato de morfina, Clorhidrato de oxicodona, Clorhidrato de oximorfona, Nucynta, Clorhidrato de tramadol.
- Opioides IR – Productos combinados de 7 días: Endocet, oxicodona/acetaminofén, acetaminofén/codeína, hidrocodona/acetaminofén, hidrocodona/ibuprofeno, tramadol/acetaminofén.
- Opsumit
- Orkambi
- Osphena
- Otezla
- Padcev
- Pancrelipasa (Creon, Viokace, Zenpep)
- Pazopanib
- Pegasys
- Fenoxibenzamina
- Pirfenidona
- Polivy
- Pomalyst
- Posaconazol Tab y Suspensión
- Cápsulas y solución de pregabalina
- Prolia
- Excepción de límite de cantidad
- Ranolazina ER
- Regranex
- Retacrit
- Revlimid
- Rinvoq, Rinvoq LQ
- Productos tópicos para la rosácea: Gel de Brimonidina, Crema de Ivermectina
- Rydapt
- Comprimidos/polvo de sapropterina
- Savella
- Scemblix
- SCIG: Cutaquig
- Signifor
- Comprimido/inyección de sildenafilo
- Simponi
- Simponi Aria
- Simvastatina 80 mg
- Skyrizi
- Oxibato sódico
- Productos de fenilbutirato sódico: comprimidos/polvo de fenilbutirato sódico, Pheburane.
- Depósito de Somatulina
- Somavert
- Sorafenib
- Sovaldi
- Biosimilares de Stelara: Pyzchiva, Yesintek
- Stivarga
- Sucede que
- Sumatriptán-Naproxeno Sódico
- Malato de sunitinib
- Sunosi
- Supprelin LA
- Symdeko
- Synarel
- Pomada de Tacrolimus
- Tadalafil (HBP)
- Tadalafil (Hipertensión Pulmonar)
- Tafinlar
- Tagrisso
- Takhzyro
- Tasimelteon
- Tazorac
- Temozolomida cápsulas-Temodar solución
- Teriflunomida
- Productos de testosterona: Cipionato de testosterona, Enantato de testosterona, Gel transdérmico de testosterona
- Tetrabenazina
- Cápsulas de tetraciclina
- Thalomid
- Inhalación de Tobramicina
- Tolvaptan
- Treprostinil
- Tretinoínas tópicas: Tretinoína crema 0,1%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel 0,01%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel microesferas 0,1% y 0,04%.
- Trikafta
- Triptodur
- Truqap
- Tukysa
- Tymlos
- Tysabri
- Tyvaso
- Uptravi
- Vancomicina
- Comprimidos y solución de valganciclovir
- Velphoro
- Velsipidad
- Venclexta
- Ventavis
- Verzenio
- Viberzi
- Vigabatrin
- Análogos tópicos de la vitamina D: Calcipotrieno, Calcitriol, Calcipotrieno-Betametasona
- Vitrakvi
- Voriconazol Tab y Suspensión
- Vosevi
- Vowst
- Fármacos para perder peso: Saxenda, Wegovy y Zepbound
- Xalkori
- Solución Xeljanz/XeljanzXR/Xeljanz
- Xolair
- Xtandi
- Solución Xywav
- Yonsa
- Zejula
- Ácido zoledrónico-Reclast
- Ácido zoledrónico-Zometa
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
Para preguntas y comentarios sobre los criterios de autorización previa, por favor contacte con el Servicio de Atención al Cliente en el 855-582-2022. Después de tomar su información y comentarios, la información será transmitida a Asuntos Médicos.
- Abiraterona
- Acamprosato cálcico tab
- Actemra
- Actimmune
- Adapalene
- Adempas
- Alecensa
- Inhibidores de la proteinasa alfa1 (Prolastin-C)
- Ambrisentan
- Agentes antidiabéticos ST: Glyxambi, Jardiance, Liraglutide, Mounjaro, Ozempic, Soliqua, Symlinpen, Synjardy/Synjardy XR, Trulicity, Victoza, Xultrophy Symlinpen
- Apokyn Inj
- Aranesp
- Arcalyst
- Armodafinil
- Antipsicóticos atípicos ST: Vraylar
- Azacitidina
- Exclusión de beneficios
- Betaína
- Betaseron
- Bexaroteno-Targretina
- Bosentan
- Cabenuva
- Cabometyx
- Inyección de antagonistas de los receptores del péptido relacionado con los genes de la calcitonina (CGRP): Aimovig, Emgality
- Antagonistas de los receptores del péptido relacionado con los genes de la calcitonina (CGRP) Oral: Ubrelvy, Qulipta
- Calcule
- Capecitabina
- Caprelsa
- Ácido carglúmico
- Cayston
- Cerdelga
- Cinacalcet-Sensipar
- Cometriq
- Cosentyx
- Cistágono
- Cistarán
- Dalfampridina
- Daliresp
- Daraprim
- Decitabina
- Deferiprona-Ferriprox solución
- Deflazacort-Emflaza
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Dibenzilina
- Dificid
- Fumarato de dimetilo
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): Alogliptina, Alogliptina/metformina, Januvia, Janumet, Janumet XR, Jentadueto XR
- Dofetilida
- Doptelet
- Dupixent
- Ebglyss
- Elidel
- Eligard
- Emsam
- Enbrel
- Entecavir-Baraclude
- Epclusa
- Erbitux
- Erivedge
- Erleada
- Erlotinib-Tarceva
- Eucrisa
- Productos de Everolimus-Afinitor
- Evrysdi
- Fasenra
- Febuxostat
- Fingolimod
- Follitropinas (Gonal-F)
- Fulvestrant
- Fuzeon
- Ganirelix
- Gazyva
- Productos Glatiramer: Glatiramer, Glatopa
- Hormona del crecimiento: Humatrope, Norditropin
- Agentes del GSTP para el insomnio: Belsomra
- Análogos y combinaciones de prostaglandinas GSTP: Lumigan
- ISRS GSTP: Trintellix
- Haegarda
- Harvoni
- hCG (gonadotropina coriónica, Ovidrel)
- Hemlibra
- Medicamentos de alto riesgo
- Humira y biosimilares: Hyrimoz, Adalimumab-adaz
- Acetato de Icatibant
- Idhifa
- Imatinib
- Inbrija
- Increlex
- Infliximab (Remicade y biosimilares)
- Inlyta
- Productos para el insomnio: Dayvigo
- Iqirvo
- Isotretinoína (cápsulas)
- Itovebi
- Itraconazol Cápsula 100mg
- Itraconazol (Sporanox solución oral) PA
- Jakafi
- Jublia
- Kadcyla
- Kalydeco
- Kerendia
- Kevzara
- Keytruda
- Kisqali
- Lapatinib
- Lenvima
- Leuprolide
- Parche de lidocaína al 5
- Lorbrena
- Lotronex
- Lupron Depot-Ped
- Lynparza
- Mekinist
- Mircera
- Modafinil
- Multaq
- Myalept
- Biosimilares de Neulasta y Pegfilgrastim: Fylnetra, Nyvepria
- Biosimilares de Neupogen y Filgrastim: Nivestym
- Nexletol
- Nitisinona-Orfadin cápsulas y solución
- Excepción de no formulario
- Nubeqa
- Nucala
- Nuedexta
- Octreotida
- Odomzo
- Ofev
- Oncaspar
- Ongentys
- Opiáceos ER - Terapia escalonada con límite MME: Hydromorphone ER, Xtampza ER, Belbuca, Buprenorphine patch
- Opiáceos IR - Límite de duración del dolor agudo de 7 días con límite MME: Sulfato de codeína, Hidromorfona HCL, Sulfato de morfina, Clorhidrato de oxicodona, Clorhidrato de oximorfona, Nucynta, Clorhidrato de tramadol.
- Opiáceos IR - Combo de 7 días: Endocet, Oxicodona/Acetaminofeno, Acetaminofeno/Codeína, Hidrocodona bitartrato/AC, Hidrocodona/Ibuprofeno, Tramadol
- Opsumit
- Productos orales de fentanilo: Pastillas de Fentanilo
- Orenitram
- Orkambi
- Osphena
- Padcev
- Pancrelipasa (Creon, Viokace, Zenpep)
- Pazopanib
- Pegasys
- Pirfenidona
- Polivy
- Pomalyst
- Posaconazol Tab y Suspensión
- Pregabalin
- Prolia y biosimilares
- Excepción de límite de cantidad
- Ranolazina ER
- Regranex
- Retacrit
- Revlimid
- Rinvoq, Rinvoq LQ
- Productos tópicos para la rosácea: Gel de Brimonidina, Crema de Ivermectina
- Rydapt
- Sapropterina
- Savella
- SCIG: Cutaquig
- Signifor
- Sildenafil-Revatio
- Simponi
- Simponi Aria
- Simvastatina 80 mg
- Skyrizi
- Oxibato sódico
- Fenilbutirato de sodio
- Depósito de Somatulina
- Somavert
- Sorafenib
- Sovaldi
- Sprycel
- Stelara y los biosimilares
- Stendra
- Stivarga
- Sucede que
- Sumatriptán-Naproxeno Sódico
- Malato de sunitinib
- Sunosi
- Supprelin LA
- Symdeko
- Synarel
- Pomada de Tacrolimus
- Tadalafil (HBP)
- Tadalafil (Hipertensión Pulmonar)
- Tafinlar
- Takhzyro
- Tasimelteon
- Tazorac
- Temozolomida cápsulas-Temodar solución
- Teriflunomida
- Productos de testosterona: Cipionato de testosterona, Enantato de testosterona, Gel transdérmico de testosterona
- Tetrabenazina
- Cápsulas de tetraciclina
- Thalomid
- Inhalación de Tobramicina
- Tolvaptan
- Trikafta
- Treprostinil
- Tretinoínas tópicas: Tretinoína crema 0,1%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel 0,01%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel microesferas 0,1% y 0,04%.
- Trikafta
- Triptodur
- Tukysa
- Tymlos
- Tysabri
- Tyvaso
- Uptravi
- Valganciclovir HCl
- Velphoro
- Velsipidad
- Venclexta
- Ventavis
- Verzenio
- Viberzi
- Vigabatrin
- Análogos tópicos de la vitamina D: Calcipotrieno, Calcitriol, Calcipotrieno-Betametasona
- Vitrakvi
- Voriconazol Tab y Suspensión
- Vosevi
- Vowst
- Fármacos para perder peso: Saxenda, Wegovy y Zepbound
- Xalkori
- Xeljanz, Xeljanz XR
- Xepi
- Xolair
- Xtandi
- Yonsa
- Zejula
- Zelboraf
- Ácido zoledrónico-Reclast
- Ácido zoledrónico-Zometa
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
Para preguntas y comentarios sobre los criterios de autorización previa, por favor contacte con el Servicio de Atención al Cliente en el 855-582-2022. Después de tomar su información y comentarios, la información será transmitida a Asuntos Médicos.
Políticas clínicas médicas y de salud conductual
El personal de Revisión Médica del Departamento de Administración Médica utiliza políticas médicas clínicas (CMP) para guiar las decisiones relativas a Neighborhoodlos beneficios condicionales.
Haga clic aquí para acceder al
Lista de HCPCS con búsqueda de beneficios de farmacia médica (incluidos los códigos J)
A través de la colaboración con Neighborhoodel Director Médico Asociado y nuestros consultores especializados, las políticas se desarrollan y/o revisan después de una revisión exhaustiva de la literatura médica actual y los estándares de la práctica. En la medida de lo posible, Neighborhoodlos CMP se desarrollan de acuerdo a los resultados basados en la evidencia.
Para ver uno de Neighborhoodlos CMPs aprobados, por favor haga clic en el siguiente enlace:
Distinción Medicare
Para los miembros INTEGRITY Duals (FIDE) y Duals CONNECT (CO-DSNP): Neighborhood Plan of Rhode Island Neighborhood) utiliza las directrices de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para determinar la cobertura, incluida la necesidad médica. Las determinaciones de cobertura se basan en las Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD), las Determinaciones de Cobertura Local (LCD), los Artículos de Cobertura Local (LCA) y otras directrices de Medicare aplicables.
Para los miembros de la FIDE: En ausencia de una NCD, LCD u otras directrices de Medicare aplicables o incompletas, O si no se cumplen las directrices de cobertura de Medicare disponibles, Neighborhood las directrices de cobertura de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island (EOHHS), u otras directrices de tratamiento ampliamente utilizadas con evidencia científica revisada por pares, como InterQual® y/o las Políticas Médicas Clínicas internas, como medio de cobertura secundaria a través de los beneficios de Medicaid del miembro.
Para los miembros de CO-DSNP: En ausencia de una NCD, LCD u otras directrices de Medicare aplicables o incompletas, Neighborhood las directrices de cobertura de otras directrices de tratamiento ampliamente utilizadas con evidencia científica revisada por pares, como InterQual® y/o las políticas médicas clínicas internas.
Políticas clínicas de salud mental
- Servicios de salud mental a domicilio y en la comunidad
- Servicios Intermedios y Residenciales de Salud Mental
- Servicios ambulatorios de salud mental
Políticas médicas clínicas
- Acupuntura, quiropráctica y sustitución de servicios
- Salud de día para adultos
- Vivienda asistida
- Biomarcadores
- Circulando sin células (ccfDNA)
- Rehabilitación cognitiva
- Monitoreo continuo de la glucosa
- Equipo médico duradero
- Investigación experimental
- Afirmación de género
- Pruebas genéticas
- Pruebas de genómica, genética, marcadores biológicos y de tumores
- Programa parcial de Hasbro
- Servicios de atención a domicilio
- Servicios de infertilidad
- Servicios de laboratorio
- Niveles de atención
- No hay criterios - Uso de la medicina basada en la evidencia
- Solicitudes no estándar
- Ecografía obstétrica
- Fuera de la red y fuera del área
- Estimulación eléctrica percutánea del campo nervioso
- La fototerapia y la fotoquimioterapia para las condiciones dermatológicas
- Cirugía plástica
- Horas de atención en el hogar de servicio extendido
- Servicios de radioterapia con haz de protones y haz de neutrones
- Oncología radioterápica (teleterapia de haz externo, braquiterapia (IMRT, SBRT, SRS, IORT e IGRT))
- Cartucho enzimático Relizorb
- Asistencia sanitaria especializada a domicilio
- Interrupción del embarazo
Distinción Medicare
Para los miembros INTEGRITY Duals (FIDE) y Duals CONNECT (CO-DSNP): Neighborhood Plan of Rhode Island Neighborhood) utiliza las directrices de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para determinar la cobertura, incluida la necesidad médica. Las determinaciones de cobertura se basan en las Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD), las Determinaciones de Cobertura Local (LCD), los Artículos de Cobertura Local (LCA) y otras directrices de Medicare aplicables.
Para los miembros de la FIDE: En ausencia de una NCD, LCD u otras directrices de Medicare aplicables o incompletas, O si no se cumplen las directrices de cobertura de Medicare disponibles, Neighborhood las directrices de cobertura de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island (EOHHS), u otras directrices de tratamiento ampliamente utilizadas con evidencia científica revisada por pares, como InterQual® y/o las Políticas Médicas Clínicas internas, como medio de cobertura secundaria a través de los beneficios de Medicaid del miembro.
Para los miembros de CO-DSNP: En ausencia de una NCD, LCD u otras directrices de Medicare aplicables o incompletas, Neighborhood las directrices de cobertura de otras directrices de tratamiento ampliamente utilizadas con evidencia científica revisada por pares, como InterQual® y/o las políticas médicas clínicas internas.
- Aflibercept: Eylea/Eylea HD/Pavblu
- Aldurazyme
- Alhemo
- Inhibidores de la alfa-1-proteinasa: Aralast, Glassia, Prolastin, Zemaira
- Amondys45
- Amvuttra
- Bal en aceite y EDTA de calcio
- Exclusión de beneficios
- Benlysta
- Beovu
- Berinert
- Botox
- Brineura
- Briumvi
- Cerezyme Elelyso VPRIV
- Cimzia
- Cinacalcet
- Cinqair
- Cinryze
- Corticotropina-ACTH: Gel Acthar, Gel Cortrophin
- Cosentyx
- Crysvita
- Daxxify
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Política de redondeo de dosis
- Duopa
- Durysta
- Dysport
- Productos Eculizumab: Soliris, Bkemv, Epysqli
- Elaprase
- Elevidys
- Encelto
- Entyvio
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis No Oncológicos: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Evenidad
- Evkeeza
- Exondys51
- Fabrazyme y Elfabrio
- Fasenra
- Fensolvi
- Política general de PA
- Givlaari
- Haegarda
- Hemgenix
- Productos para la hemofilia - Anticuerpo anti-inhibidor: Hemlibra
- Productos para la hemofilia-Complejo coagulante anti-inhibidor: Feiba NF/Feiba VF
- Productos para la hemofilia - Factor IX: AlphaNine SD, Alprolix, BeneFIX, Idelvion, Ixinity, Mononine, Profilnine, Rebinyn y Rixubis
- Productos para la hemofilia - Factor VIIa: NovoSeven RT, Sevenfact
- Productos para la hemofilia - Factor VIII: Advate, Adynovate, Afstyla, Altuviiio, Eloctate, Hemofil M, Koate DVI, Kogenate FS, Kovaltry, Novoeight, Nuwiq, Obizur, Recombinate, Xyntha/Xyntha Solofuse, Jivi, Esperoct
- Productos para la hemofilia - Factor X: Coagadex
- Productos para la hemofilia - Factor XIII: Corifact
- Productos para la hemofilia - Subunidad A del factor de coagulación XIII: Tretten
- Productos para la hemofilia - Complejo Factor VIII/VWF: Alfanato, Humato-P, Wilato
- Productos para la hemofilia - Factor von Willebrand (Vonvendi)
- Inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico: Durolane, Euflexxa, Gel-One , Gelsyn, GenVisc 850, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/Supartz FX, Synojoynt, Synvisc, Synvisc-One, Triluron, Trivisc, Visco-3,
- Hympavzi
- iDose TR
- Ilaris
- Ilumya
- Imaavy
- Inmunoglobulina intravenosa no oncológica: Asceniv, Flebogamma 10% DIF, Flebogamma 5% DIF, Gamunex-C , Gammagard Liquid, Gammaked, Gammaplex, Octagam 10%, Octagam 5%, Privigen, Panzyga
- Inmunoglobulina subcutánea: Hizentra, Gammagard Liquid, Gamunex-C, Gammaked, Hyqvia, Cuvitru, Cutaquig, Xembify
- Infliximab/Remicade/Renflexis
- Productos Infliximab SC: Zymfentra
- Izervay (avacincaptad pegol)
- Kalbitor
- Kanuma
- Kebilidi
- Kisunla
- Krystexxa
- Lamzede
- Lantidra
- Lenmeldy
- Lemtrada
- Leqembi
- Leqvio
- Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) de acción prolongada: Fulphila, Fylnetra, Neulasta, Neulasta Onpro, Nyvepria, Rolvedon, Stimufend, Udenyca, Ziextenzo
- Lucentis/Byooviz/Cimerli
- Lumizyme
- Luxturna
- Póliza sólo prestación médica - Medicaid
- Mepsevii
- Miacalcin
- Monoferric
- Myobloc
- Naglazyme
- Nexviazyme
- Niktimvo
- Nipent
- Nucala
- Nulibry
- Ocrevus y Ocrevus Zunovo
- Omisirge
- Omvoh
- Política de Hematología Oncológica
- Onpattro
- Orencia
- Oxlumo
- Parsabiv
- Pombiliti y Opfolda
- Qalsody
- Qfitlia
- Radicava
- Rebyota
- Revcovi
- Rituxan No-Oncológico
- Roctavia
- Ruconest
- Ryoncil
- Ryplazim
- Rystiggo
- Saphnelo
- Escenas
- Serostim
- Factores estimulantes de colonias de granulocitos de acción corta: Nivestym, Neupogen, Granix, Zarxio, Releuko
- Signifor LAR
- Simponi Aria
- Skyrizi IV y SC
- Skysona
- Depósito de Somatulina
- Spevigo
- Spinraza
- Terapia escalonada Parte B
- Terapia escalonada Medicaid y comercial
- Strensiq
- Sublocalidad/Brixadi
- Sunlenca
- Supprelin LA
- Susvimo
- Syfovre
- Tepezza
- Testopel
- Tezspire
- Productos de tocilizumab: Actemra, Tofidence, Tyenne
- Tremfya
- Triptodur
- Trogarzo
- Tysabri
- Tzield
- Ultomiris
- Uplizna
- Productos biosimilares Usetekinumab IV: Otulfi, Selarsdi, Steqemya y Yesintek
- Vabysmo
- Veopoz
- Viltepso
- Vimizim
- Vyalev
- Vyepti
- Vyjuvek
- Vyondys53
- Vyvgart/Vyvgart Hytrulo
- Xenleta
- Xenpozyme
- Xeomin
- Xiaflex
- Xolair
- Zevaskyn
- Zolgensma
- Zynteglo
El estado of Rhode Island en el Modelo de Acceso a Terapias Celulares y Genéticas (CGT) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Consulte la información disponible en el sitio web de la Agencia Estatal de Medicaid y los criterios clínicos del estado para los medicamentos incluidos en el modelo (Casgevy, Lyfgenia).
- Abecma
- Abraxane
- Adakveo
- Adcetris
- Adstiladrin
- Adzynma
- Alimta, Pemfexy (Pemetrexed)
- Amtagvi
- Antieméticos: Zofran, Kytril, Anzemet, Aloxi, Sancuso, Susto, Akynzeo, Emend, Cinvanti, Varubi
- Anktiva
- Aphexda
- Asparlas
- Aucatzyl
- Bavencio
- Beleodaq
- Besponsa
- Besremi
- Productos Bevacizumab: Avastin, Mvasi, Zirabev, Alymsys, Vegzelma
- Bizengri
- Blincyto
- Agentes modificadores de huesos: Aredia, Zometa, Xgeva/Prolia
- Breyanzi
- Cablivi
- Carvykti
- Clolar
- Columvi
- Cosela
- Criterios para las terapias contra el cáncer basadas en la evidencia
- Cyramza
- Danyelza
- Darzalex y Darzalex Faspro
- Datroway
- Doxil
- Elahere
- Elitek
- Elrexfio
- Elzonris
- Empaveli
- Empliciti
- Emrelis
- Enhertu
- Enjaymo
- Epkinly
- Erbitux
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Ferriprox
- Fusilev/Khapzory
- Fyarro
- Gamifant
- Gazyva
- Medicamentos genéricos
- Pruebas genómicas de biomarcadores genéticos
- Halaven
- Hepzato
- Hicon
- Imdelltra
- Imfinzi
- Imjudo
- Imlygic
- Inmunoglobulina (IG) (IVIG, SCIG, IMIG)
- Productos de hierro: Infed, Venofer, Ferrlecit, Feraheme, Monferric, Injectafer
- Istodax
- Ixempra
- Jelmyto
- Jemperli
- Jevtana
- Kadcyla
- Keytruda
- Kimmtrak
- Kymriah
- Kyprolis
- Agonistas y antagonistas de la LHRH: Lupron, Trelstar, Zoladex, Irmagon, Orgovyx
- Libtayo
- Loqtorzi
- Lumoxiti
- Lunsumio
- Linfir
- Linocificación
- Margenza
- Lista de medicamentos de oncología médica
- Monjuvi
- Factores de Crecimiento Mieloide: Neupogen, Granix, Sargramostim, Zarxio, Nivestym, Releuko, Neulasta/Neulasta Onpro, Fulphila, Udenyca, Ziextenzo, Fylnetra, Stimufend, Rolvedon
- Mylotarg
- Nplate
- Oncaspar
- Onivyde
- Opdivo y Opdivo Qvantig
- Opdualag
- Padcev
- Pedmark
- Penpulimab-kcqx
- Photofrin
- Piasky
- Polivy
- Poteligeo
- Lista de medicamentos preferidos
- Provenge
- Radiofármacos
- Reblozyl
- Productos Rituxan: Rituxan, Rituxan Hycela, Truxima, Ruxience
- Rybrevant
- Rylaze
- Rytelo
- Sarclisa
- Soliris
- Análogo de la somatostatina: Sandostatin SQ, LAR depot (Octreotide), y Somatuline (lanreotide)
- Terapia escalonada de medicamentos de la Parte B de Medicare
- Terapia escalonada Medicaid y comercial
- Sylvant
- Talvey
- Tecartus
- Tecelra
- Tecentriq y Tecentriq Hybreza
- Tecvayli
- Tevimbra
- Tivdak
- Torisel
- Productos de Trastuzumab y Phesgo
- Treanda/Bendeka/Belrapzo
- Trodelvy
- Ultomiris
- Unituxin
- Unloxcyt
- Valstar
- Vectibix
- Voraxaze
- Vyloy
- Vyxeos
- Yervoy
- Yescarta
- Yondelis
- Zaltrap
- Zepzelca
- Ziihera
- Zusduri
- Zynlonta
- Zynyz