Criterios de farmacia
- Acumula
- Acitretina No Oncológica
- Productos de adalimumab: Hadlima, adalimumab-adaz, & adalimumab-fkjp
- Adbry
- Adempas
- Advair HFA/Breo/Dulera
- Restricción de edad
- Ajovy/Emgality
- Apretude
- Aranesp No Oncología
- Arikayce
- Aripiprazol Inyección: Abilify Maintena, Aristada, Aristada Initio
- Austedo/Austedo XR
- Benlysta
- Exclusión de beneficios
- Bimzelx
- Botox
- Brexafemme
- Bronchitol
- Budesonida Espuma Rectal
- Bylvay
- Camzyos
- Ácido carglúmico
- Cerdelga
- Chemet
- Chenodal
- Cholbam
- Cibinqo
- Cinacalcet
- Medicamentos para el estreñimiento: lubiprostona, Linzess, Motegrity, Movantik, Relistor, Symproic, Trulance, Ibsrela
- Corticotropina-ACTH: Acthar Gel (inyección de corticotropina de depósito), Cortrophin Gel
- Cosentyx
- Cresemba
- Crysvita
- Emulsión oftálmica de ciclosporina
- Cystadrops
- Cistágono
- Daxxify
- Daybue
- Dayvigo/Belsomra/Quviviq
- Descovy
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Diacomit
- Receta de gel de diclofenaco
- Diclorfenamida
- Dificid
- Dojolvi
- Succinato de doxilamina - Piridoxina
- Inhibidores de la DPP-4 (Gliptinas): Alogliptina, Alogliptina-metformina, Alogliptina-pioglitazona
- Fármacos para reducir el fósforo sérico en enfermos renales crónicos en diálisis: Auryxia, Velphoro, Xphozah
- Dupixent
- Dysport
- Emend No-Oncología
- Emflaza
- Enbrel
- Enspryng
- Entresto
- Eohilia
- Epidiolex
- Entyvio
- Epogen-Procrit-Retacrit No-Oncología
- Eucrisa
- Evrysdi
- Fasenra
- Fensolvi
- Filspari
- Fintepla
- Firdapse
- Freestyle Libre/Dexcom
- Fycompa
- Galafold
- Gattex
- Terapia escalonada con agonistas de GLP-1 y GIP/GLP-1: Ozempic, Rybelsus, Trulicity, Mounjaro
- Haegarda
- Hemlibra
- Productos para la hemofilia - Factor IX: AlphaNine SD, Alprolix, BeneFIX, Idelvion, Ixinity, Mononine, Profilnine, Rebinyn y Rixubis
- Productos para la hemofilia - Factor VIII: Advate, Adynovate, Afstyla, Altuviiio Eloctate, Hemofil M, Koate DVI, Kogenate FS, Kovaltry, Novoeight, Nuwiq, Obizur, Recombinate, Xyntha/Xyntha Solofuse, Jivi, Esperoct
- Productos para la hemofilia - Factor_VIII VWF: Alphanate, Humate-P, Wilate
- Productos para la hemofilia - Factor von Willebrand: Vonvendi
- Hepatitis C: Mavyret
- Hetlioz: Hetlioz suspensión oral y Tasimelteon cápsulas
- Humulin R
- Agujas y jeringas hipodérmicas
- Icatibant
- Ilumya
- Imcivree
- Impavido
- Isotretinoínas no oncológicas
- Isturisa
- Jardiance
- Joenja
- Juxtapid
- Jynarque
- Kalydeco
- Kanuma
- Kerendia
- Kesimpta
- Kevzara
- Livmarli
- Livtencity
- Lokelma
- Opiáceos de acción prolongada
- Estimulante de acción prolongada: Azstarys, Metilfenidato ER Parche y Masticables, Vyvanse Masticables
- Lumizyme
- Lupkynis
- Lybalvi
- Mavenclad
- Política de sólo beneficios médicos de Medicaid
- Política de sólo beneficios de farmacia de Medicaid
- Miglustat
- Mircera
- Myalept
- Myobloc
- La terapia de pasos de Myrbetriq
- Nexviazyme
- Nicotrol
- Excepción de no formulario
- Norditropin _Nutropina
- Northera/Droxipa
- Nourianz
- Nucala
- Nuedexta
- Nuplazid
- Octreotide No-Oncología
- Ofev
- Omnipod
- Omvoh
- Opzelura
- Orfadin_Nitry_Nitisinone
- Oriahnn Myfembree
- Orilissa
- Orkambi
- Orladeyo
- Osphena
- Otezla
- Oxervate
- Palforzia
- Palmitato de paliperidona inyectable de liberación prolongada: Invega Hafyera, Invega Sustenna e Invega Trinza
- Palynziq
- Penicilamina
- Terapia escalonada de ligantes de fosfato (Lantano, Sevelamer)
- Pirfenidona
- Prevymis
- Criterios globales de autorización previa
- Prolia No Oncología
- Hipertensión Arterial Pulmonar Global: Sildenafil, Tadalafil, Ambrisentan, Opsumit, Bosentan, Epoprostenol, Veletri, Treprostinil, Remodulin, Ventavis, Orenitram, Uptravi
- Pirimetamina
- Excepción de límite de cantidad
- Qulipta
- Radicava SRO
- Ravicti
- Recorlev
- Repatha
- Rexulti
- Rezdiffra
- Rezurock
- Rinvoq
- Risperidona de acción prolongada (Risperdal Consta)
- Rivfloza
- Sapropterina
- Serostim
- Opiáceos de acción corta Naïve
- Opiáceos de acción corta Post Límite
- Simponi
- Skyclarys
- Skyrizi
- Skytrofa
- Cotransportador de sodio y glucosa-2 (SGLT2): Dapagliflozina, Invokamet, Invokamet XR, Steglatro
- Oxibato sódico, Xyrem, Lumryz, Xywav
- Fenilbutirato de sodio Productos: genérico Buphenyl, Pheburane, Olpruva
- Sogroya
- Sohonos
- Solosec
- Spevigo
- Stelara
- Excepción de la terapia escalonada
- Strensiq
- Sublocalidad/Brixadi
- Sucede que
- Sunlenca
- Sunosi
- Symdeko
- Sinagis
- Takhzyro
- Tarpeyo
- Tavneos
- Tazaroteno
- Tepezza
- Terconazol
- Teripartida
- Testopel
- Testosterona (tópica - genérico): Testosterona Gel Transdérmico 1%.
- Tetrabenazina
- Thalomid
- Tiopronin
- Solución de inhalación de tobramicina
- Travoprost y Tafluprost
- Tremfya
- Productos tópicos de tretinoína
- Trijardy XR
- Trintellix
- Trikafta
- Tyvaso
- Ubrelvy
- Vareniclina
- Velsipidad
- Veltassa
- Verquvo
- Vijoice
- Vivjoa
- Voriconazol
- Vowst
- Voxzogo
- Vraylar
- Vtama
- Vyndamax-Vyndaqel
- Wainua
- Wakix
- Pérdida de peso-Contrave-Wegovy-Zepbound
- Xcopri
- Xdemvy
- Xeljanz
- Xenleta
- Xeomin
- Xifaxan
- Xolair
- Zilbrysq
- Zokinvy
- Zoryve
- Ztalmy
- Zurzuvae
- Antieméticos: Zofran, Kytril, Anzemet, Aloxi, Sancuso, Susto, Akynzeo, Emend, Cinvanti, Varubi
- Abiraterona
- Akeega
- Alecensa
- Alunbrig
- Augtyro
- Ayvakit
- Balversa
- Agentes modificadores de huesos: Aredia, Zometa, Xgeva/Prolia
- Bosulif
- Braftovi
- Brukinsa
- Cablivi
- Calcule
- Caprelsa
- Cometriq o Cabometyx
- Copiktra
- Cosela
- Cotellic
- Criterios para las terapias contra el cáncer basadas en la evidencia
- Daurismo
- Doptelet
- Endari
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Erivedge
- Erleada
- Exkivity
- Fabhalta
- Ferriprox
- Fotivda
- Fruzaqla
- Gavreto
- Política de drogas genéricas
- Pruebas genómicas de biomarcadores genéticos
- Gilotrif
- Ibrance
- Iclusig
- Idhifa
- Imbruvica
- Inlyta
- Inqovi
- Inrebic
- Iressa
- Productos de hierro: Infed, Venofer, Ferrlecit, Feraheme, Monferric, Injectafer
- Iwilfin
- Jakafi
- Jaypirca
- Jemperli
- Kisqali
- Koselugo
- Krazati
- Lenvima
- Agonistas y antagonistas de la LHRH: Lupron, Trelstar, Zoladex, Irmagon, Orgovyx
- Lonsurf
- Lorbrena
- Lumakras
- Lynparza
- Lytgobi
- Mekinist
- Mektovi
- Monjuvi
- Mozobil
- Mulpleta
- Factores de Crecimiento Mieloide: Neupogen, Granix, Sargramostim, Zarxio, Nivestym, Releuko, Neulasta/Neulasta Onpro, Fulphila, Udenyca, Ziextenzo, Fylnetra, Stimufend, Rolvedon
- Nerlynx
- Nexavar
- Ninlaro
- Nubeqa
- Odomzo
- Ogsiveo
- Ojemda
- Ojjaara
- Onureg
- Orserdu
- Oxbryta
- Pegasys (peginterferón alfa-2a)
- Pemazyre
- Piqray
- Pomalyst
- Promacta
- Pyrukynd
- Qinlock
- Retevmo
- Revlimid
- Rezlidhia (olutasidenib)
- Rozlytrek
- Rubraca
- Rydapt
- Scemblix
- Análogo de la somatostatina: Sandostatin SQ, LAR depot (Octreotide), y Somatuline (lanreotide)
- Sprycel
- Stivarga
- Tabrecta
- Tafinlar
- Tagrisso
- Talzenna
- Tarceva
- Targretin
- Tasigna
- Tavalisse
- Tazverik
- Tepmetko
- Thalomid
- Tibsovo
- Uso de terapias tópicas e intralesionales en cánceres de piel no melanoma y linfomas cutáneos primarios
- Truqap
- Truseltiq
- Tukysa
- Turalio
- Vanflyta
- Venclexta
- Verzenio
- Vitrakvi
- Vizimpro
- Vonjo
- Votrient
- Voydeya
- Welireg
- Xalkori
- Xermelo
- Xospata
- Xpovio
- Xtandi
- Zejula
- Zelboraf
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
- Abiraterona
- Acamprosato cálcico tab
- Actemra
- Actimmune
- Adapalene
- Adempas
- Alecensa
- Inhibidores de la proteinasa alfa1 (Prolastin-C)
- Ambrisentan
- Antidepresivos Step: Desvenlafaxina, Fetzima
- Agentes antidiabéticos ST: Symlipen, Alogliptin, Januvia, Janumet, Janumet XR, Alogliptan/metformin, Jentadueto XR, Mounjaro, Ozempic, Trulicity, Victoza, Soliqua, Xultophy, Synjardy, Synjardy XR, Glyxambi, Jardiance
- Apokyn Inj
- Aranesp
- Arcalyst
- Armodafinil
- Antipsicóticos atípicos ST: Vraylar
- Azacitidina
- Exclusión de beneficios
- Betaseron
- Bexaroteno-Targretina
- Bosentan
- BPH Cialis
- Cabenuva
- Cabometyx
- Inyección de antagonistas de los receptores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP): Ajovy, Emgality
- Antagonistas de los receptores del péptido relacionado con los genes de la calcitonina (CGRP) Oral: Ubrelvy, Qulipta
- Calcule
- Capecitabina
- Caprelsa
- Ácido carglúmico
- Cayston
- Cerdelga
- Cinacalcet-Sensipar
- Sólo prestación médica comercial
- Sólo prestación farmacéutica comercial
- Cometriq
- Cosentyx
- Cistadano
- Cistágono
- Cistarán
- Dalfampridina
- Daliresp
- Daraprim
- Decitabina
- Deferiprona-Ferriprox solución
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Dibenzilina
- Dificid
- Fumarato de dimetilo
- Dipentum
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): Alogliptina, Alogliptina/metformina, Januvia, Janumet, Janumet XR, Jentadueto XR
- Dofetilida
- Doptelet
- Dupixent
- Elidel
- Eligard
- Emflaza
- Emsam
- Enbrel
- Entecavir-Baraclude
- Epclusa
- Erbitux
- Erivedge
- Erleada
- Erlotinib-Tarceva
- Eucrisa
- Productos de Everolimus-Afinitor
- Evrysdi
- Fasenra
- Fingolimod
- Follitropinas (Gonal-F)
- Fulvestrant
- Fuzeon
- Fyremadel-Ganirelix
- Gazyva
- Productos Glatiramer: Glatiramer, Copaxone, Glatopa
- Hormona del crecimiento: Genotropin, Norditropin
- Bisfosfonatos GSTP: Fosamax + D
- Agentes del GSTP para el insomnio: Belsomra
- Esteroides nasales GSTP: Omnaris
- Haegarda
- Harvoni
- hCG (gonadotropina coriónica, Ovidrel)
- Hemlibra
- Hetlioz
- Medicamentos de alto riesgo
- Humira y Biosimilares: Humira, Hyrimoz, Adalimumab-adaz
- Icatibant
- Idhifa
- Imatinib
- Imbruvica
- Inbrija
- Increlex
- Infliximab (Remicade y biosimilares)
- Inlyta
- Productos para el insomnio: Belsomra, Dayvigo
- Isotretinoína (cápsulas)
- Itraconazol (Sporanox solución oral) PA
- Jakafi
- Jublia
- Kadcyla
- Kalydeco
- Kerendia
- Kevzara
- Keytruda
- Kisqali
- Lapatinib
- Lenvima
- Leuprolide
- Parche de lidocaína al 5
- Lorbrena
- Lotronex
- Lynparza
- Mekinist
- Metronidazol tópico
- Mircera
- Multaq
- Mupirocina
- Myalept
- Biosimilares de Neulasta y Pegfilgrastim: Fylnetra, Nyvepria
- Biosimilares de Neupogen y Filgrastim: Nivestym
- Nitisinona-Orfadin cápsulas y solución
- Excepción de no formulario
- Nubeqa
- Nucala
- Nuedexta
- Octreotida
- Odomzo
- Ofev
- Oncaspar
- Ongentys
- Productos opiáceos para la tos y el resfriado
- Opiáceos ER - Terapia escalonada con límite MME: Hydromorphone ER, Xtampza ER, Belbuca, Buprenorphine patch
- Opiáceos IR - Límite de duración del dolor agudo de 7 días con límite MME: Sulfato de codeína, Hidromorfona HCL, Sulfato de morfina, Clorhidrato de oxicodona, Clorhidrato de oximorfona, Nucynta, Clorhidrato de tramadol.
- Opiáceos IR - Combo de 7 días: Endocet, Oxicodona/Acetaminofeno, Acetaminofeno/Codeína, Hidrocodona bitartrato/AC, Hidrocodona/Ibuprofeno, Tramadol
- Opsumit
- Productos orales de fentanilo: Pastillas de Fentanilo
- Orenitram
- Orkambi
- Osphena
- Otezla
- Ovide
- Padcev
- Pancrelipasa (Creon, Viokace, Zenpep)
- Pegasys
- Pirfenidona
- Polivy
- Pomalyst
- Pregabalin
- Servicios preventivos Excepción de copago cero
- Prolia
- Protopic
- Provigil
- Prudoxin-Zonalon
- Excepción de límite de cantidad
- Ranexa
- Regranex
- Remodulin
- Repatha
- Retacrit
- Revlimid
- Rinvoq
- Riociguat-Adempas
- Rydapt
- Sapropterina
- SCIG: Cutaquig
- Signifor
- Sildenafil_Revatio
- Simponi
- Simponi Aria
- Skyrizi
- Oxibato sódico
- Fenilbutirato de sodio
- Depósito de Somatulina
- Somavert
- Sorafenib
- Sovaldi
- Sprycel
- Stelara
- Stivarga
- Sunitinib
- Sunosi
- Supprelin LA
- Symdeko
- Synarel
- Tadalafil (Hipertensión Pulmonar)
- Tafinlar
- Taltz
- Tazorac
- Temozolomida cápsulas-Temodar solución
- Teriflunomida
- Productos de testosterona: Cipionato de testosterona, Enantato de testosterona, Gel transdérmico de testosterona
- Tetrabenazina
- Cápsulas de tetraciclina
- Thalomid
- Inhalación de Tobramicina
- Tolvaptan
- Tremfya
- Tretinoínas tópicas: Tretinoína crema 0,1%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel 0,01%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel microesferas 0,1% y 0,04%.
- Treximet
- Trikafta
- Triptodur
- Tukysa
- Tymlos
- Tysabri
- Tyvaso
- Uptravi
- Valcyte
- Vecamyl
- Vemlidy
- Venclexta
- Ventavis
- Verzenio
- Vfend
- Viberzi
- Vigabatrin
- Vitrakvi
- Voltaren Gel
- Vosevi
- Votrient
- Vytorin 10-80 Zocor 80: ezetimiba/simvastatina, simvastatina
- Fármacos para perder peso: Saxenda, Wegovy y Zepbound
- Xalkori
- Xeljanz-Xeljanz XR
- Xeloda
- Xepi
- Xolair
- Xtandi
- Yonsa
- Zejula
- Zelboraf
- Zepatier
- Zileuton
- Ácido zoledrónico-Reclast
- Ácido zoledrónico-Zometa
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
Para preguntas y comentarios sobre los criterios de autorización previa, por favor contacte con el Servicio de Atención al Cliente en el 855-582-2022. Después de tomar su información y comentarios, la información será transmitida a Asuntos Médicos.
- Agonista 5-HT1: sumatriptán-naproxeno
- Acamprosato cálcico tab
- Productos para el acné:Peróxido de benzoilo-Eritromicina, Fosfato de clindamicina-Peróxido de benzoilo
- Actemra
- Actimmune
- Adapalene
- Alecensa
- Alosetron
- Inhibidores de la proteinasa alfa1 (Prolastin-C)
- Ambrisentan
- Agentes antidiabéticos: Glyxambi, Jardiance, Ozempic, Trulicity, Victoza, Soliqua, Synjardy/Synjardy XR, Xultophy
- Apokyn Inj
- Aranesp
- Arcalyst
- Armodafinilo_Nuvigil
- Antipsicóticos atípicos ST: Vraylar
- Aubagio
- Azacitidina
- Exclusión de beneficios
- Betaseron
- Bexaroteno-Targretina
- Bosentan
- BPH Cialis
- Cabometyx
- Calcipotrieno, Calcitriol (tópico), Dipropionato de Calcipotrieno-Betametasona
- Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP): Ubrelvy, Qulipta
- Calcule
- Caprelsa
- Carbaglu
- Cayston
- Cetrotide-Fyremadel-Ganirelix
- Cinacalcet-Sensipar
- Fosfato de clindamicina (tópico), Eritromicina (ayuda para el acné)
- Cometriq
- Cosentyx
- Cistadano
- Cistágono
- Cystaran Sol 0,44
- Dalfampridina ER
- Daliresp
- Daraprim
- Decitabina-Dacógeno
- Deferiprona_Ferriprox
- Desvenlafaxina-Fetzima ST
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Diclofenaco sódico (tópico)
- Dificid
- Fumarato de dimetilo de liberación retardada
- Dipentum
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): Alogliptina Alogliptina/metformina, Januvia, Janumet, Jentadueto XR
- Dofetilida-Tikosyn
- Doptelet
- Eligard
- Emflaza
- Emsam
- Enbrel
- Entecavir-Baraclude
- Epclusa
- Erbitux
- Erivedge
- Erleada
- Erlotinib-Tarceva
- Eucrisa
- Productos de Everolimus-Afinitor
- Evrysdi Sol
- Fasenra
- Fingolimod-Gilenya
- Follitropinas (Gonal-F)
- Febuxostat_Uloric
- Pastillas de citrato de fentanilo
- Fulvestrant-Faslodex
- Fuzeon
- Gazyva
- Acetato de glatiramero_Copaxone_Glatopa
- Hormona del crecimiento sin ISS (Norditropin)
- Bisfosfonatos GSTP: Fosamax + D
- Análogos y combinaciones de prostaglandinas GSTP: Lumigan, Zioptan
- Haegarda
- Harvoni
- HCG (gonadotropina coriónica, Ovidrel)
- Hemlibra
- Hetlioz
- Medicamentos de alto riesgo
- Humira y Biosimilares: DALIMUMAB-ADAZ, HYRIMOZ, HYRIMOZ ENFERMEDAD DE CROHN A, HYRIMOZ PSORIASIS EN PLACAS, HYRIMOZ CROHNS PEDIÁTRICO, HYRIMOZ CROHN'S PEDIÁTRICO, HUMIRA PEN, HUMIRA PEN-PS/UV STARTER, HUMIRA, HUMIRA. CROHNS PEDIÁTRICO D
- Ibrance
- Acetato de icatibant
- Iclusig
- Idhifa
- Imatinib-Gleevec
- Imbruvica
- Inbrija
- Increlex
- Inlyta
- Productos para el insomnio: Belsomra, Dayvigo
- Intron A
- Isotretinoína
- Itraconazol (Cápsulas)
- Itraconazol (solución oral)
- Jakafi
- Jublia
- Kadcyla
- Kalydeco
- Kerendia
- Kevzara
- Keytruda
- Kisqali
- Lanreotida Inyección-Somatulina Depot
- Lapatinib-Tykerb
- Lenalidomida-Revlimid
- Lenvima
- Leuprolide
- Lidoderm, ZTLido: parche de lidocaína al 5%.
- Lorbrena
- Lotronex
- Lynparza
- Lyrica, Lyrica CR, Gralise, Horizant ST: Pregabalina
- Malathion_Ovide
- Beneficio médico solamente
- Mekinist
- Milnacipran
- Mircera
- Modafinil_Provigil
- Multaq
- Myalept
- Nexavar (sorafenib)
- Nitisinona-Orfadin
- Nivestym
- Excepción de no formulario
- Noxafil
- Nubeqa
- Nuedexta
- Octreotida
- Odomzo
- Ofev
- Omnaris
- Oncaspar
- Ongentys
- Opiáceos ER: Belbuca, parche de buprenorfina
- Opsumit
- Orenitram
- Orkambi
- Osphena
- Otezla
- Oxandrolona
- Pancrelipasa (Creon, Viokace, Zenpep)
- PCSK9i (Praluent)
- Pegasys
- Penicilamina tab 250 mg
- Sólo prestación farmacéutica
- Fenoxibenzamina_Dibenzilina
- Productos de fenilbutirato sódico: fenilbutirato sódico, bifenilo, feburano
- Pimecrolimus crema_Elidel
- Pirfenidona-Esbriet
- Polivy
- Pomalyst
- Servicios preventivos Excepción de copago cero
- Prolia
- Excepción de límite de cantidad
- Ranolazina ER_Ranexa
- Regranex Gel 0,01
- Infliximab y Biosimilares: Remicade Avsola Inflectra Renflexis
- Retacrit
- Ribavirin
- Rinvoq
- Riociguat-Adempas
- Cápsulas y parches de tartrato de rivastigmina
- Productos para la rosácea: Tartrato de brimonidina (tópico), Ivermectina
- Rydapt
- Sapropterin-Kuvan
- SCIG (HyQvia)
- Signifor
- Sildenafil_Revatio
- Simponi
- Simponi Aria
- Simvastatina tab 80 mg
- Sirturo
- Skyrizi
- Oxibato sódico-Xyrem
- Somavert
- Sovaldi
- Spinosad_Natroba
- Sprycel
- Stelara
- Stivarga
- Sucede que
- Sunitinib-Sutent
- Sunosi
- Supprelin LA
- Symdeko
- SymlinPen
- Synarel
- Tacrolimus_Protopic
- Tadalafil (Hipertensión Pulmonar)
- Tafinlar
- Taltz
- Tazaroteno
- Temozolomida-Temodar
- Productos de testosterona
- Tetrabenazina
- Thalomid
- Inhalación de Tobramicina
- Tolvaptan-Samsca
- Tremfya
- Treprostinil-Remodulin
- Tretinoínas (tópicas): Tretinoína, Tretinoína Microsphere
- Trikafta
- Trintellix tab 5 mg
- Triptodur
- Tukysa
- Tymlos
- Tysabri
- Tyvaso
- Uptravi
- Valcyte
- Vemlidy
- Venclexta
- Ventavis
- Vfend
- Vigabatrin
- Vitrakvi
- Vosevi
- Votrient
- Fármacos para perder peso: Saxenda, Wegovy
- Xalkori
- Xeljanz-Xeljanz XR
- Xeloda
- Xepi
- Xifaxan
- Xolair
- Xtandi
- Yonsa
- Zejula
- Zelboraf
- Zepatier
- Ziextenzo
- Zileuton
- Ácido zoledrónico-Reclast
- Ácido zoledrónico-Zometa
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
Para preguntas y comentarios sobre los criterios de autorización previa, por favor contacte con el Servicio de Atención al Cliente en el 855-582-2022. Después de tomar su información y comentarios, la información será transmitida a Asuntos Médicos.
Políticas médicas clínicas
El personal de Revisión Médica del Departamento de Administración Médica utiliza políticas médicas clínicas (CMP) para guiar las decisiones relativas a Neighborhoodlos beneficios condicionales.
Haga clic aquí para acceder al
Lista de HCPCS con búsqueda de beneficios de farmacia médica (incluidos los códigos J)
A través de la colaboración con Neighborhoodel Director Médico Asociado y nuestros consultores especializados, las políticas se desarrollan y/o revisan después de una revisión exhaustiva de la literatura médica actual y los estándares de la práctica. En la medida de lo posible, Neighborhoodlos CMP se desarrollan de acuerdo a los resultados basados en la evidencia.
Para ver uno de Neighborhoodlos CMPs aprobados, por favor haga clic en el siguiente enlace:
- Acupuntura
- Salud de día para adultos
- Vivienda asistida
- Biomarcadores
- Cuidado quiropráctico
- Circulando sin células (ccfDNA)
- Rehabilitación cognitiva
- Monitoreo continuo de la glucosa
- Investigación experimental
- Teleterapia de haz externo Braquiterapia IMRT SBRT SRS IORT e IGRT
- Afirmación de género
- Pruebas genéticas
- Pruebas de genómica, genética, marcadores biológicos y de tumores
- Programa parcial de Hasbro
- Servicios de atención a domicilio
- Servicios de infertilidad
- En lugar de los servicios
- Niveles de atención
- Política de haces de neutrones y protones
- No hay criterios - Uso de la medicina basada en la evidencia
- Solicitudes no estándar
- Ecografía obstétrica
- Fuera de la red y fuera del área
- Rehabilitación Ambulatoria PT-OT Necesidades Especiales
- Rehabilitación Ambulatoria Logopedia Necesidades Especiales
- Terapias de rehabilitación ambulatoria-Adultos
- La fototerapia y la fotoquimioterapia para las condiciones dermatológicas
- Cirugía plástica
- Horas de atención en el hogar de servicio extendido
- Cartucho enzimático Relizorb
- Asistencia sanitaria especializada a domicilio
- Interrupción del embarazo
- Actemra
- Aflibercept: Eylea/Eylea HD
- Aldurazyme
- Inhibidores de la alfa-1-proteinasa: Aralast, Glassia, prolastin, Zemaira
- Amondys45
- Amvuttra
- Apretude
- Bal en aceite y EDTA de calcio
- Exclusión de beneficios
- Benlysta
- Beovu
- Berinert
- Botox
- Brineura
- Briumvi
- Casgevy
- Cerezyme Elelyso VPRIV
- Cimzia
- Cinacalcet
- Cinqair
- Cinryze
- Corticotropina-ACTH: Acthar Gel (inyección de corticotropina de depósito), Cortrophin Gel
- Cosentyx
- Crysvita
- Daxxify
- Tiras reactivas/suministros para diabéticos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Duopa
- Durysta
- Dysport
- Elaprase
- Elevidys
- Entyvio
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis No Oncológicos: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Evenidad
- Evkeeza
- Exondys51
- Fabrazyme y Elfabrio
- Fasenra
- Política general de PA
- Givlaari
- Haegarda
- Hemgenix
- Productos para la hemofilia - Anticuerpo anti-inhibidor: Hemlibra
- Productos para la hemofilia-Complejo coagulante anti-inhibidor: Feiba NF/Feiba VF
- Productos para la hemofilia - Factor IX: AlphaNine SD, Alprolix, BeneFIX, Idelvion, Ixinity, Mononine, Profilnine, Rebinyn y Rixubis
- Productos para la hemofilia - Factor VIIa: NovoSeven RT, Sevenfact
- Productos para la hemofilia - Factor VIII: Advate, Adynovate, Afstyla, Altuviiio, Eloctate, Hemofil M, Koate DVI, Kogenate FS, Kovaltry, Novoeight, Nuwiq, Obizur, Recombinate, Xyntha/Xyntha Solofuse, Jivi, Esperoct
- Productos para la hemofilia - Factor X: Coagadex
- Productos para la hemofilia - Factor XIII: Corifact
- Productos para la hemofilia - Subunidad A del factor de coagulación XIII: Tretten
- Productos para la hemofilia - Complejo Factor VIII/VWF: Alfanato, Humato-P, Wilato
- Productos para la hemofilia - Factor von Willebrand (Vonvendi)
- Inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico: Durolane, Euflexxa, Gel-One , Gelsyn, GenVisc 850, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/Supartz FX, Synojoynt, Synvisc, Synvisc-One, Triluron, Trivisc, Visco-3,
- iDose TR
- Ilaris
- Ilumya
- Inmunoglobulina intravenosa no oncológica: Asceniv, Flebogamma 10% DIF, Flebogamma 5% DIF, Gamunex-C , Gammagard Liquid, Gammaked, Gammaplex, Octagam 10%, Octagam 5%, Privigen, Panzyga
- Inmunoglobulina subcutánea: Hizentra, Gammagard Liquid, Gamunex-C, Gammaked, Hyqvia, Cuvitru, Cutaquig, Xembify
- Infliximab/Remicade/Renflexis/Avsola
- Izervay (avacincaptad pegol)
- Kalbitor
- Kanuma
- Krystexxa
- Lamzede
- Lantidra
- Lemtrada
- Leqembi
- Leqvio
- Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) de acción prolongada: Fulphila, Fylnetra, Neulasta, Neulasta Onpro, Nyvepria, Rolvedon, Stimufend, Udenyca, Ziextenzo
- Lucentis/Byooviz/Cimerli
- Lumizyme
- Luxturna
- Lyfgenia
- Póliza sólo prestación médica - Comercial
- Póliza sólo prestación médica - Medicaid
- Mepsevii
- Miacalcin
- Monoferric
- Myobloc
- Naglazyme
- Nexviazyme
- Nipent
- Nucala
- Nulibry
- Ocrevus
- Omisirge
- Omvoh
- Política de Hematología Oncológica
- Onpattro
- Orencia
- Oxlumo
- Parsabiv
- Pombiliti Opfolda
- Prevymis
- Probuphine
- Qalsody
- Radicava
- Rebyota
- Revcovi
- Rituxan No-Oncológico
- Roctavia
- Ruconest
- Ryplazim
- Rystiggo
- Saphnelo
- Escenas
- Serostim
- Factores estimulantes de colonias de granulocitos de acción corta: Nivestym, Neupogen, Granix, Zarxio, Releuko
- Signifor LAR
- Simponi Aria
- Skyrizi
- Skysona
- Soliris Ultomiris
- Depósito de Somatulina
- Spevigo
- Spinraza
- Stelara
- Terapia escalonada Parte B
- Terapia escalonada Medicaid y comercial
- Strensiq
- Sublocalidad/Brixadi
- Sunlenca
- Susvimo
- Syfovre
- Sinagis
- Tepezza
- Testopel
- Tezspire
- Triptodur
- Trogarzo
- Tysabri
- Tzield
- Uplizna
- Vabysmo
- Veopoz
- Viltepso
- Vimizim
- Vyepti
- Vyjuvek
- Vyondys53
- Vyvgart/Vyvgart Hytrulo
- Xenleta
- Xenpozyme
- Xeomin
- Xiaflex
- Xolair
- Zolgensma
- Zulresso
- Zynteglo
- Abecma
- Abraxane
- Adakveo
- Adcetris
- Adstiladrin
- Adzynma
- Alimta, Pemfexy (Pemetrexed)
- Aliqopa
- Amtagvi (lifileucel)
- Antieméticos: Zofran, Kytril, Anzemet, Aloxi, Sancuso, Susto, Akynzeo, Emend, Cinvanti, Varubi
- Anktiva
- Aphexda
- Arzerra
- Asparlas
- Azedra
- Bavencio
- Beleodaq
- Besponsa
- Besremi
- Productos Bevacizumab: Avastin, Mvasi, Zirabev, Alymsys, Vegzelma
- Blenrep
- Blincyto
- Agentes modificadores de huesos: Aredia, Zometa, Xgeva/Prolia
- Breyanzi
- Cablivi
- Carvykti
- Clolar
- Columvi
- Cosela
- Criterios para las terapias contra el cáncer basadas en la evidencia
- Cyramza
- Danyelza
- Darzalex y Darzalex Faspro
- Doxil
- Elahere
- Elitek
- Elrexfio
- Elzonris
- Empaveli
- Empliciti
- Enhertu
- Enjaymo
- Epkinly
- Erbitux
- Erwinaze
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Ferriprox
- Fusilev/Khapzory
- Fyarro
- Gamifant
- Gazyva
- Medicamentos genéricos
- Pruebas genómicas de biomarcadores genéticos
- Halaven
- Hepzato
- Hicon
- Imdelltra
- Imfinzi
- Imjudo
- Imlygic
- Inmunoglobulina (IG) (IVIG, SCIG, IMIG)
- Productos de hierro: Infed, Venofer, Ferrlecit, Feraheme, Monferric, Injectafer
- Istodax
- Ixempra
- Jelmyto
- Jemperli
- Jevtana
- Kadcyla
- Keytruda
- Kimmtrak
- Kymriah
- Kyprolis
- Agonistas y antagonistas de la LHRH: Lupron, Trelstar, Zoladex, Irmagon, Orgovyx
- Libtayo
- Loqtorzi
- Lumoxiti
- Lunsumio
- Lutathera
- Margenza
- Monjuvi
- Factores de Crecimiento Mieloide: Neupogen, Granix, Sargramostim, Zarxio, Nivestym, Releuko, Neulasta/Neulasta Onpro, Fulphila, Udenyca, Ziextenzo, Fylnetra, Stimufend, Rolvedon
- Mylotarg
- Nplate
- Oncaspar
- Onivyde
- Opdivo
- Opdualag
- Padcev
- Pedmark
- Photofrin
- Pluvicto
- Polivy
- Poteligeo
- Lista de medicamentos preferidos
- Provenge
- Reblozyl
- Productos Rituxan: Rituxan, Rituxan Hycela, Truxima, Ruxience
- Rybrevant
- Sarclisa
- Soliris
- Análogo de la somatostatina: Sandostatin SQ, LAR depot (Octreotide), y Somatuline (lanreotide)
- Terapia escalonada de medicamentos de la Parte B de Medicare
- Terapia escalonada Medicaid y comercial
- Sylvant
- Synribo
- Talvey
- Tecartus
- Tecentriq
- Tecvayli
- Tevimbra
- Tivdak
- Torisel
- Productos de Trastuzumab y Phesgo
- Treanda/Bendeka/Belrapzo
- Trodelvy
- Ultomiris
- Unituxin
- Valstar
- Vectibix
- Voraxaze
- Vyxeos
- Xofigo
- Yervoy
- Yescarta
- Yondelis
- Zaltrap
- Zepzelca
- Zevalin
- Zynlonta
- Zynyz