Critérios Farmacêuticos
- Acréscimos
- Acitretin Não-Oncologia
- Produtos de adalimumab: Hadlima, adalimumab-adaz, & adalimumab-fkjp
- Adbry
- Adempas
- Advair HFA/Breo/Dulera
- Agamree
- Restrição de idade
- Ajovy/Emgality
- Aranesp Não-Oncologia
- Arikayce
- Injecção de Aripiprazole: Abilify Maintena, Aristada, Aristada Initio
- Austedo/Austedo XR
- Benlysta
- Exclusão de benefícios
- Bimzelx
- Botox
- Brexafemme
- Bronchitol
- Budesonida Espuma Rectal
- Bylvay
- Camzyos
- Ácido carglúmico
- Cerdelga
- Química
- Chenodal
- Cholbam
- Cibinqo
- Cinacalcet
- Constipação Drogas: lubiprostone, Linzess, Motegrity, Movantik, Relistor, Symproic, Trulance, Ibsrela
- Corticotropina-ACTH: Acthar Gel (injeção de corticotropina repositório), Cortrophin Gel
- Cosentyx
- Cresemba
- Crysvita
- Emulsão oftálmica ciclosporina
- Cystadrops
- Cystagon
- Daxxify
- Daybue
- Dayvigo/Belsomra/Quviviq
- Descovy
- Tira-teste para diabéticos/Suprimentos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Diacomit
- Prescrição de Gel Diclofenac
- Diclorfenamida
- Dificil
- Dojolvi
- Succinato de doxilamina - Piridoxina
- Inibidores DPP-4 (Gliptins): Alogliptin, Alogliptin-metformina, Alogliptin-pioglitazona
- Medicamentos para reduzir o fósforo sérico na doença renal crónica em diálise: Auryxia, Velphoro, Xphozah
- Dupixent
- Duvyzat
- Dysport
- Emendar Não-Oncologia
- Emflaza
- Enbrel
- Enspryng
- Entresto
- Eohilia
- Epidiolex
- Entyvio
- Epogen-Procritério-Retacritério Não-Oncológico
- Eucrisa
- Evrysdi
- Fasenra
- Fensolvi
- Filspari
- Filsuvez
- Fintepla
- Firdapse
- Freestyle Libre/Dexcom
- Fycompa
- Galafold
- Gattex
- Agonista GLP-1 e Agonista GIP/GLP-1 Terapia por etapas: Ozempic, Rybelsus, Trulicity, Mounjaro
- Haegarda
- Hemlibra
- Produtos de hemofilia - Factor IX: AlphaNine SD, Alprolix, BeneFIX, Idelvion, Ixinity, Mononine, Profilnine, Rebinyn, e Rixubis
- Produtos para hemofilia - Fator VIII: Advate, Adynovate, Afstyla, Altuviiio Eloctate, Hemofil M, Koate DVI, Kogenate FS, Kovaltry, Novoeight, Nuwiq, Obizur, Recombinate, Xyntha/Xyntha Solofuse, Jivi, Esperoct
- Produtos para hemofilia - Factor_VIII VWF: Alphanate, Humate-P, Wilate
- Produtos de Hemofilia - Factor von Willebrand: von Willebrand
- Hepatite C: Mavyret, Vosevi
- Hetlioz: suspensão oral de Hetlioz e cápsulas de Tasimelteon
- Humulina R
- Agulhas e Seringas Hipodérmicas
- Icatibant
- Ilumya
- Imcivree
- Impavido
- Isotretinoins Não-Oncológicos
- Isturisa
- Jardiance
- Joenja
- Juxtapid
- Jynarque
- Kalydeco
- Kanuma
- Kerendia
- Kesimpta
- Kevzara
- Livmarli
- Livtencidade
- Lokelma
- Opioide de longa acção
- Estimulante de ação prolongada: Azstarys, Metilfenidato ER em adesivo e mastigável, Vyvanse mastigável
- Lumizyme
- Lupkynis
- Lybalvi
- Mavenclad
- Política de Benefícios Médicos Só para Medicaid
- Política de Benefícios Só para Farmácia Medicaid
- Miglustat
- Mircera
- Myalept
- Myobloc
- Terapia da Etapa Myrbetriq
- Nexviazyme
- Nicotrol
- Excepção Não-Formulária
- Norditropin _Nutropin
- Northera/Droxidopa
- Nourianz
- Nucala
- Nuedexta
- Nuplazid
- Octreotide Não-Oncologia
- Ofev
- Omnipod
- Omvoh
- Opzelura
- Orfadin_Nitry_Nitisinone
- Oriahnn Myfembree
- Orilissa
- Orkambi
- Orladeyo
- Osphena
- Otezla
- Oxervate
- Palforzia
- Palmitato de paliperidona de libertação prolongada injectável: Invega Hafyera, Invega Sustenna e Invega Trinza
- Palynziq
- Penicilamina
- Terapia por etapas de fosfato (Lanthanum, Sevelamer)
- Pirfenidona
- Prevymis
- Critérios Globais de Autorização Prévia
- Prolia Não-Oncologia
- Hipertensão Arterial Pulmonar Global: Sildenafil, Tadalafil, Ambrisentan, Opsumit, Bosentan, Epoprostenol, Veletri, Treprostinil, Remodulin, Ventavis, Orenitram, Uptravi, Winrevair
- Piametamina
- Excepção de limite de quantidade
- Qulipta
- Radicava ORS
- Ravicti
- Recorlev
- Repatha
- Rexulti
- Rezdiffra
- Rezurock
- Rinvoq
- Risperidona de ação prolongada (Risperdal Consta)
- Rivfloza
- Sapropterin
- Serostim
- Opioide Naïve de curta duração
- Limite de Pós-Opiáceos de curta duração
- Simponi
- Skyclarys
- Skyrizi IV e SC
- Skytrofa
- Cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2): Dapagliflozina, Dapagliflozina/Metformina, Steglatro
- Oxibato de sódio, Xyrem, Lumryz, Xywav
- Fenilbutirato de sódio Produtos: genérico Buphenyl, Pheburane, Olpruva
- Sogroya
- Sohonos
- Solosec
- Spevigo
- Stelara
- Excepção de Step Therapy
- Strensiq
- Sublocalizado/Brixadi
- Sucraid
- Sunlenca
- Sunosi
- Symdeko
- Sinagis
- Takhzyro
- Tarpeyo
- Tavneos
- Tazaroteno
- Tepezza
- Terconazole
- Teriparatide
- Testopel
- Testosterona (tópica - genérica): Testosterona Gel Transdermal 1%
- Tetrabenazina
- Thalomid
- Tiopronina
- Solução de Inalação de Tobramycin
- Travoprost e Tafluprost
- Tremfya
- Tretinoin Produtos Tópicos
- Trijardy XR
- Trintellix
- Trikafta
- Tyenne (Tocilizumab) SC
- Tyvaso
- Ubrelvy
- Varenicline
- Velsipidade
- Veltassa
- Verquvo
- Vijoice
- Vivjoa
- Voriconazol
- Votos
- Voxzogo
- Vraylar
- Vtama
- Vyndamax-Vyndaqel
- Wainua
- Wakix
- Perda de peso-Contrave-Wegovy-Zepbound
- Xcopri
- Xdemvy
- Xeljanz
- Xenleta
- Xeomin
- Xifaxan
- Xolair
- Zilbrysq
- Zokinvy
- Zoryve
- Ztalmy
- Zurzuvae
- Antiemética: Zofran, Kytril, Anzemet, Aloxi, Sancuso, Susto, Akynzeo, Emend, Cinvanti, Varubi
- Abiraterone
- Akeega
- Alecensa
- Alunbrig
- Augtyro
- Ayvakit
- Balversa
- Agentes Modificadores de Ossos: Aredia, Zometa, Xgeva/Prolia
- Bosulif
- Braftovi
- Brukinsa
- Cablivi
- Calquência
- Caprelsa
- Cometriq ou Cabometyx
- Copiktra
- Cosela
- Cotellic
- Critérios para terapias contra o cancro baseadas em provas
- Daurismo
- Doptelet
- Endari
- Agentes Estimuladores da Eritropoiese: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Erivedge
- Erleada
- Exkivity
- Fabhalta
- Ferriprox
- Fotivda
- Fruzaqla
- Gavreto
- Política de Medicamentos Genéricos
- Teste genómico de biomarcadores genéticos
- Gilotrif
- Ibrance
- Iclusig
- Idhifa
- Imbruvica
- Inlyta
- Inqovi
- Inrébico
- Iressa
- Produtos de Ferro: Infed, Venofer, Ferrlecit, Feraheme, Monferric, Injectafer
- Iwilfin
- Jakafi
- Jaypirca
- Jemperli
- Kisqali
- Koselugo
- Krazati
- Lenvima
- LHRH agonistas e antagonistas: Lupron, Trelstar, Zoladex, Irmagon, Orgovyx
- Lonsurf
- Lorbrena
- Lumakras
- Lynparza
- Lytgobi
- Mekinista
- Mektovi
- Monjuvi
- Mozobil
- Mulpleta
- Factores de Crescimento Mielóide: Neupogen, Granix, Sargramostim, Zarxio, Nivestym, Releuko, Neulasta/Neulasta Onpro, Fulphila, Udenyca, Ziextenzo, Fylnetra, Stimufend, Rolvedon
- Nerlynx
- Nexavar
- Ninlaro
- Nubeqa
- Odomzo
- Ogsiveo
- Ojemda
- Ojjaara
- Onureg
- Orserdu
- Oxbryta
- Pegasys (peginterferão alfa-2a)
- Pemazyre
- Piqray
- Pomalyst
- Lista de medicamentos preferidos
- Promacta
- Pyrukynd
- Qinlock
- Retevmo
- Revlimid
- Rezlidhia (olutasidenib)
- Rozlytrek
- Rubraca
- Rydapt
- Scemblix
- Somatostatin Análogo: Sandostatin SQ, depósito LAR (Octreotídeo), e Somatuline (lanreotide)
- Sprycel
- Stivarga
- Tabrecta
- Tafinlar
- Tagrisso
- Talzenna
- Tarceva
- Targretin
- Tasigna
- Tavalisse
- Tazverik
- Tepmetko
- Thalomid
- Tibsovo
- Terapias Tópicas e Intralesionais uso em Cancros de Pele Não-Melanoma e Linfomas Cutâneos Primários
- Truqap
- Truseltiq
- Tukysa
- Turalio
- Vanflyta
- Venclexta
- Verzenio
- Vitrakvi
- Vizimpro
- Vonjo
- Voranigo
- Votriente
- Voydeya
- Welireg
- Xalkori
- Xermelo
- Xospata
- Xpovio
- Xtandi
- Zejula
- Zelboraf
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
- Abiraterona
- Acamprosato de cálcio separador
- Actemra
- Actimmune
- Adapalene
- Adempas
- Alecensa
- Inibidores de Alfa-1-Proteinase (Prolastin-C)
- Ambrisentan
- Agentes antidiabéticos ST: Glyxambi, Jardiance, Liraglutide, Mounjaro, Ozempic, Soliqua, Symlinpen, Synjardy/Synjardy XR, Trulicity, Victoza, Xultrophy Symlinpen
- Apokyn Inj
- Aranesp
- Arcalisador
- Armodafinil
- Antipsicóticos atípicos ST: Vraylar
- Azacitidina
- Exclusão de benefícios
- Betaína
- Betaseron
- Bexarotene-Targretin
- Bosentan
- Cabenuva
- Cabometyx
- Injeção de Antagonistas dos Receptores do Péptido Relacionado com o Gene da Calcitonina (CGRP): Aimovig, Emgality
- Antagonistas dos receptores do péptido relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) Oral: Ubrelvy, Qulipta
- Calquência
- Capecitabina
- Caprelsa
- Ácido carglúmico
- Cayston
- Cerdelga
- Cinacalcet-Sensipar
- Cometriq
- Cosentyx
- Cystagon
- Cystaran
- Dalfampridina
- Daliresp
- Daraprim
- Decitabine
- Deferiprona-Ferriprox solução
- Deflazacort-Emflaza
- Tira-teste para diabéticos/Suprimentos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Dibenzyline
- Dificil
- Fumarato de dimetilo
- Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4): Alogliptina, Alogliptina/metformina, Januvia, Janumet, Janumet XR, Jentadueto XR
- Dofetilide
- Doptelet
- Dupixent
- Elidel
- Eligard
- Emsam
- Enbrel
- Entecavir-Baraclude
- Epclusa
- Erbitux
- Erivedge
- Erleada
- Erlotinib-Tarceva
- Eucrisa
- Produtos Everolimus-Afinitor
- Evrysdi
- Fasenra
- Febuxostat
- Fingolimod
- Follitropinas (Gonal-F)
- Fulvestrant
- Fuzeon
- Ganirelix
- Gazyva
- Produtos de Glatiramer: Glatiramer, Glatopa
- Hormona de crescimento: Humatrope, Norditropin
- GSTP Bisfosfonatos: Fosamax + D
- Bloqueadores adrenérgicos GSTP BPH-Alpha-1: Cardura XL
- Agentes para a insónia do GSTP: Belsomra
- Esteróides nasais GSTP: Omnaris
- Análogos e combinações de prostaglandinas GSTP: Lumigan
- SSRIs GSTP: Trintellix
- Haegarda
- Harvoni
- hCG (gonadotropina coriónica, Ovidrel)
- Hemlibra
- Medicamentos de alto risco
- Humira e biossimilares: Humira, Hyrimoz, Adalimumab-adaz
- Acetato Icatibante
- Idhifa
- Imatinib
- Inbrija
- Increlex
- Infliximab (Remicade e biossimilares)
- Inlyta
- Produtos para a insónia: Dayvigo
- Isotretinoína (cápsulas)
- Itraconazol Cápsula 100mg
- Itraconazol (Sporanox solução oral) PA
- Jakafi
- Jublia
- Kadcyla
- Kalydeco
- Kerendia
- Kevzara
- Keytruda
- Kisqali
- Lapatinib
- Lenvima
- Leuprolide
- Adesivo de lidocaína 5%
- Lorbrena
- Lotronex
- Lupron Depot-Ped
- Lynparza
- Mekinista
- Mircera
- Multaq
- Musa
- Myalept
- Biossimilares de Neulasta e Pegfilgrastim: Fylnetra, Nyvepria
- Biossimilares de Neupogénio e Filgrastim: Nivestym
- Nexletol
- Nitisinona-Orfadin cápsulas e solução
- Excepção Não-Formulária
- Nubeqa
- Nucala
- Nuedexta
- Octreotide
- Odomzo
- Ofev
- Oncaspar
- Ongentys
- Opiáceos ER - Terapia por etapas com limite de MME: Hydromorphone ER, Xtampza ER, Belbuca, adesivo de buprenorfina
- Opióides IR - Limite de duração da dor aguda de 7 dias com limite de MME: Sulfato de codeína, HCL de hidromorfona, Sulfato de morfina, Cloridrato de oxicodona, Cloridrato de oximorfona, Nucynta, Cloridrato de tramadol
- Opióides IR - Produtos combinados de 7 dias: Endocet, oxicodona/acetaminofeno, acetaminofeno/codeína, bitartarato de hidrocodona/AC, hidrocodona/ibuprofeno, tramadol
- Opsumit
- Produtos orais de Fentanil: Pastilhas de Fentanil
- Orenitram
- Orkambi
- Osphena
- Otezla
- Padcev
- Pancrelipase (Creon, Viokace, Zenpep)
- Pazopanib
- Pegasys
- Pirfenidona
- Polivy
- Pomalyst
- Posaconazol Tab e Suspensão
- Pregabalin
- Prolia
- Provigil
- Excepção de limite de quantidade
- Ranolazina ER
- Regranex
- Retacritério
- Revlimid
- Rinvoq, Rinvoq QL
- Produtos tópicos para a rosácea: Brimonidina Gel, Ivermectina Creme
- Rydapt
- Sapropterin
- Savella
- SCIG: Cutaquig
- Signifor
- Sildenafil-Revatio
- Simponi
- Simponi Aria
- Sinvastatina 80mg
- Skyrizi
- Oxibato de sódio
- Fenilbutyrato de Sódio
- Depósito de Somatuline
- Somavert
- Sorafenib
- Sovaldi
- Sprycel
- Stelara
- Stendra
- Stivarga
- Sucraid
- Sumatriptano-Naproxeno Sódico
- Malato de sunitinib
- Sunosi
- Supprelin LA
- Symdeko
- Synarel
- Pomada de Tacrolimus
- Tadalafil (BPH)
- Tadalafil (Hipertensão pulmonar)
- Tafinlar
- Takhzyro
- Taltz
- Tasimelteon
- Tazorac
- Temozolomida cápsulas-Temodar solução
- Teriflunomida
- Produtos de testosterona: Cipionato de testosterona, Enantato de testosterona, Gel transdérmico de testosterona
- Tetrabenazina
- Tetraciclina em cápsulas
- Thalomid
- Inalação de Tobramycin
- Tolvaptano
- Tremfya
- Treprostinil
- Tretinoínas tópicas: Tretinoína creme 0,1%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel 0,01%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel microesfera 0,1% e 0,04%
- Trikafta
- Triptodur
- Tukysa
- Tymlos
- Tysabri
- Tyvaso
- Uptravi
- Valganciclovir HCl
- Velphoro
- Velsipidade
- Venclexta
- Ventavis
- Verzenio
- Viberzi
- Vigabatrin
- Análogos tópicos da vitamina D: Calcipotrieno, Calcitriol, Calcipotrieno-Betametasona
- Vitrakvi
- Voriconazol Tab e Suspensão
- Vosevi
- Votos
- Medicamentos para perda de peso: Saxenda, Wegovy e Zepbound
- Xalkori
- Xeljanz, Xeljanz XR
- Xepi
- Xolair
- Xtandi
- Yonsa
- Zejula
- Zelboraf
- Zoledronic Acid-Reclast
- Zoledronic Acid-Zometa
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
Para perguntas e comentários sobre os critérios de autorização prévia, contactar o Serviço de Atendimento ao Cliente através do número 855-582-2022. Depois de tomar as suas informações e comentários, as informações serão transmitidas aos Assuntos Médicos.
- Abiraterona
- Acamprosato de cálcio separador
- Actemra
- Actimmune
- Adapalene
- Adempas
- Alecensa
- Inibidores de Alfa-1-Proteinase (Prolastin-C)
- Ambrisentan
- Antidepressivos Step: Desvenlafaxina, Fetzima
- Agentes antidiabéticos ST: Symlipen, Alogliptin, Januvia, Janumet, Janumet XR, Alogliptan/metformina, Jentadueto XR, Mounjaro, Ozempic, Trulicity, Victoza, Soliqua, Xultophy, Synjardy, Synjardy XR, Glyxambi, Jardiance
- Apokyn Inj
- Aranesp
- Arcalisador
- Armodafinil
- Antipsicóticos atípicos ST: Vraylar
- Azacitidina
- Exclusão de benefícios
- Betaseron
- Bexarotene-Targretin
- Bosentan
- Cialis de BPH
- Cabenuva
- Cabometyx
- Injeção de Antagonistas dos Receptores do Péptido Relacionado com o Gene da Calcitonina (CGRP): Ajovy, Emgality
- Antagonistas dos receptores do péptido relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) Oral: Ubrelvy, Qulipta
- Calquência
- Capecitabina
- Caprelsa
- Ácido carglúmico
- Cayston
- Cerdelga
- Cinacalcet-Sensipar
- Apenas prestação médica comercial
- Apenas benefício de farmácia comercial
- Cometriq
- Cosentyx
- Cistadane
- Cystagon
- Cystaran
- Dalfampridina
- Daliresp
- Daraprim
- Decitabine
- Deferiprona-Ferriprox solução
- Deflazacort-Emflaza
- Tira-teste para diabéticos/Suprimentos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Dibenzyline
- Dificil
- Fumarato de dimetilo
- Dipentum
- Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4): Alogliptina, Alogliptina/metformina, Januvia, Janumet, Janumet XR, Jentadueto XR
- Dofetilide
- Doptelet
- Dupixent
- Elidel
- Eligard
- Emsam
- Enbrel
- Entecavir-Baraclude
- Epclusa
- Erbitux
- Erivedge
- Erleada
- Erlotinib-Tarceva
- Eucrisa
- Produtos Everolimus-Afinitor
- Evrysdi
- Fasenra
- Fingolimod
- Follitropinas (Gonal-F)
- Fulvestrant
- Fuzeon
- Fyremadel-Ganirelix
- Gazyva
- Produtos de Glatiramer: Glatiramer, Copaxone, Glatopa
- Hormona de crescimento: Genotropin, Norditropin
- GSTP Bisfosfonatos: Fosamax + D
- Agentes para a insónia do GSTP: Belsomra
- Esteróides nasais GSTP: Omnaris
- Haegarda
- Harvoni
- hCG (gonadotropina coriónica, Ovidrel)
- Hemlibra
- Hetlioz
- Medicamentos de alto risco
- Humira e biossimilares: Humira, Hyrimoz, Adalimumab-adaz
- Acetato Icatibante
- Idhifa
- Imatinib
- Imbruvica
- Inbrija
- Increlex
- Infliximab (Remicade e biossimilares)
- Inlyta
- Produtos contra insónia: Belsomra, Dayvigo
- Isotretinoína (cápsulas)
- Itraconazol Cápsula 100mg
- Itraconazol (Sporanox solução oral) PA
- Ivermectina Tab 3mg
- Jakafi
- Jublia
- Kadcyla
- Kalydeco
- Kerendia
- Kevzara
- Keytruda
- Kisqali
- Lapatinib
- Lenvima
- Leuprolide
- Adesivo de lidocaína 5%
- Lorbrena
- Lotronex
- Lynparza
- Mekinista
- Metronidazol Tópico
- Mircera
- Multaq
- Mupirocina
- Myalept
- Biossimilares de Neulasta e Pegfilgrastim: Fylnetra, Nyvepria
- Biossimilares de Neupogénio e Filgrastim: Nivestym
- Nitisinona-Orfadin cápsulas e solução
- Excepção Não-Formulária
- Nubeqa
- Nucala
- Nuedexta
- Octreotide
- Odomzo
- Ofev
- Oncaspar
- Ongentys
- Produtos para a tosse e a constipação que contêm opiáceos
- Opiáceos ER - Terapia por etapas com limite de MME: Hydromorphone ER, Xtampza ER, Belbuca, adesivo de buprenorfina
- Opióides IR - Limite de duração da dor aguda de 7 dias com limite de MME: Sulfato de codeína, HCL de hidromorfona, Sulfato de morfina, Cloridrato de oxicodona, Cloridrato de oximorfona, Nucynta, Cloridrato de tramadol
- Opióides IR - Produtos combinados de 7 dias: Endocet, oxicodona/acetaminofeno, acetaminofeno/codeína, bitartarato de hidrocodona/AC, hidrocodona/ibuprofeno, tramadol
- Opsumit
- Produtos orais de Fentanil: Pastilhas de Fentanil
- Orenitram
- Orkambi
- Osphena
- Otezla
- Ovide
- Padcev
- Pancrelipase (Creon, Viokace, Zenpep)
- Pazopanib
- Pegasys
- Pirfenidona
- Polivy
- Pomalyst
- Posaconazol Tab e Suspensão
- Pregabalin
- Serviços preventivos Exceção de co-pagamento zero
- Prolia
- Protopic
- Provigil
- Prudoxina-Zonalon
- Excepção de limite de quantidade
- Ranolazina ER
- Regranex
- Remodulina
- Repatha
- Retacritério
- Revlimid
- Rinvoq
- Produtos tópicos para a rosácea: Brimonidina Gel, Ivermectina Creme
- Rydapt
- Sapropterin
- SCIG: Cutaquig
- Signifor
- Sildenafil-Revatio
- Simponi
- Simponi Aria
- Skyrizi
- Oxibato de sódio
- Fenilbutyrato de Sódio
- Depósito de Somatuline
- Somavert
- Sorafenib
- Sovaldi
- Sprycel
- Stelara
- Stivarga
- Malato de sunitinib
- Sunosi
- Supprelin LA
- Symdeko
- Synarel
- Tadalafil (Hipertensão pulmonar)
- Tafinlar
- Taltz
- Tazorac
- Temozolomida cápsulas-Temodar solução
- Teriflunomida
- Produtos de testosterona: Cipionato de testosterona, Enantato de testosterona, Gel transdérmico de testosterona
- Tetrabenazina
- Tetraciclina em cápsulas
- Thalomid
- Inalação de Tobramycin
- Tolvaptano
- Tremfya
- Tretinoínas tópicas: Tretinoína creme 0,1%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel 0,01%, 0,05%, 0,025%; Tretinoína gel microesfera 0,1% e 0,04%
- Treximet
- Trikafta
- Triptodur
- Tukysa
- Tymlos
- Tysabri
- Tyvaso
- Uptravi
- Valcyte
- Vecamil
- Vemlidy
- Venclexta
- Ventavis
- Verzenio
- Viberzi
- Vigabatrin
- Vitrakvi
- Voltaren Gel
- Voriconazol Tab e Suspensão
- Vosevi
- Vytorin 10-80 Zocor 80: ezetimiba/simvastatina, sinvastatina
- Medicamentos para perda de peso: Saxenda, Wegovy e Zepbound
- Xalkori
- Xeljanz-Xeljanz XR
- Xeloda
- Xepi
- Xolair
- Xtandi
- Yonsa
- Zejula
- Zelboraf
- Zepatier
- Zileuton
- Zoledronic Acid-Reclast
- Zoledronic Acid-Zometa
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
Para perguntas e comentários sobre os critérios de autorização prévia, contactar o Serviço de Atendimento ao Cliente através do número 855-582-2022. Depois de tomar as suas informações e comentários, as informações serão transmitidas aos Assuntos Médicos.
- 5-HT1 Agonista: sumatriptan-naproxen
- Acamprosato de cálcio separador
- Produtos para a acne:Peróxido de benzoíla-eritromicina, fosfato de clindamicina-peróxido de benzoíla
- Actemra
- Actimmune
- Adapalene
- Alecensa
- Alosetron
- Inibidores de Alfa-1-Proteinase (Prolastin-C)
- Ambrisentan
- Agentes Antidiabéticos: Glyxambi, Jardiance, Ozempic, Trulicity, Victoza, Soliqua, Synjardy/Synjardy XR, Xultophy
- Apokyn Inj
- Aranesp
- Arcalisador
- Armodafinil_Nuvigil_Nuvigil
- Antipsicóticos atípicos ST: Vraylar
- Aubagio
- Azacitidina
- Exclusão de benefícios
- Betaseron
- Bexarotene-Targretin
- Bosentan
- Cialis de BPH
- Cabometyx
- Calcipotrieno, Calcitriol (tópico), Dipropionato de Calcipotrieno-Betametasona
- Péptido relacionado com o gene da calcitonina (CGRP): Ubrelvy, Qulipta
- Calquência
- Caprelsa
- Carbaglu
- Cayston
- Cetrotide-Fyremadel-Ganirelix
- Cinacalcet-Sensipar
- Fosfato de clindamicina (tópico), eritromicina (auxiliar do acne)
- Cometriq
- Cosentyx
- Cistadane
- Cystagon
- Cystaran Sol 0,44%
- Dalfampridina ER
- Daliresp
- Daraprim
- Decitabine-Dacogen
- Deferiprone_Ferriprox
- Desvenlafaxina-Fetzima ST
- Tira-teste para diabéticos/Suprimentos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Diclofenac de sódio (tópico)
- Dificil
- Fumarato de dimetilo de libertação retardada
- Dipentum
- Inibidores de Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4): Alogliptin Alogliptin/metformina, Januvia, Janumet, Jentadueto XR
- Dofetilide-Tikosyn
- Doptelet
- Eligard
- Emflaza
- Emsam
- Enbrel
- Entecavir-Baraclude
- Epclusa
- Erbitux
- Erivedge
- Erleada
- Erlotinib-Tarceva
- Eucrisa
- Produtos Everolimus-Afinitor
- Evrysdi Sol
- Fasenra
- Fingolimod-Gilenya
- Follitropinas (Gonal-F)
- Febuxostat_Uloric
- Pastilha de citrato de Fentanil
- Fulvestrant-Faslodex
- Fuzeon
- Gazyva
- Acetato de glatirâmero_Copaxona_Glatopa
- Hormona de Crescimento Sem ISS (Norditropin)
- GSTP Bisfosfonatos: Fosamax + D
- GSTP Prostaglandin Analogues & Combos: Lumigan, Zioptan
- Haegarda
- Harvoni
- HCG (gonadotropina coriónica, Ovidrel)
- Hemlibra
- Hetlioz
- Medicamentos de alto risco
- Humira e biossimilares: DALIMUMAB-ADAZ, HYRIMOZ, HYRIMOZ DOENÇA DE CROHN A, HYRIMOZ PSORÍASE EM PLACAS, HYRIMOZ PEDIATRIC CROHNS, HYRIMOZ PEDIATRIC CROHN'S, HUMIRA PEN, HUMIRA PEN-PS/UV STARTER, HUMIRA, HUMIRA. CROHNS PEDIÁTRICO D
- Ibrance
- Acetato de Icatibante
- Iclusig
- Idhifa
- Imatinib-Gleevec
- Imbruvica
- Inbrija
- Increlex
- Inlyta
- Produtos contra insónia: Belsomra, Dayvigo
- Intron A
- Isotretinoína
- Itraconazole (Cápsulas)
- Itraconazole (Solução Oral)
- Jakafi
- Jublia
- Kadcyla
- Kalydeco
- Kerendia
- Kevzara
- Keytruda
- Kisqali
- Depósito de Lanreotide Injecção-Somatuline
- Lapatinib-Tykerb
- Lenalidomide-Revlimid
- Lenvima
- Leuprolide
- Lidoderm, ZTLido: remendo de lidocaína 5%
- Lorbrena
- Lotronex
- Lynparza
- Lyrica, Lyrica CR, Gralise, Horizant ST: Pregabalin
- Malathion_Ovide
- Só benefícios médicos
- Mekinista
- Milnaciprano
- Mircera
- Modafinil_Provigil
- Multaq
- Myalept
- Nexavar (sorafenibe)
- Nitisinone-Orfadin
- Nivestym
- Excepção Não-Formulária
- Noxafil
- Nubeqa
- Nuedexta
- Octreotide
- Odomzo
- Ofev
- Omnaris
- Oncaspar
- Ongentys
- Opiáceos ER: Belbuca, mancha de buprenorfina
- Opsumit
- Orenitram
- Orkambi
- Osphena
- Otezla
- Oxandrolone
- Pancrelipase (Creon, Viokace, Zenpep)
- PCSK9i (Praluente)
- Pegasys
- Penicilamina tab 250 mg
- Só benefícios farmacêuticos
- Fenoxibenzamina_Dibenzilina
- Produtos de fenilbutirato de sódio: fenilbutirato de sódio, Buphenyl, Pheburane
- Pimecrolimus cream_Elidel
- Pirfenidone-Esbriet
- Polivy
- Pomalyst
- Serviços preventivos Exceção de co-pagamento zero
- Prolia
- Excepção de limite de quantidade
- Ranolazina ER_Ranexa
- Regranex Gel 0.01%
- Infliximab e Biosimilars: Remicade Avsola Inflectra Renflexis
- Retacritério
- Ribavirin
- Rinvoq
- Riociguat-Adempas
- Cápsulas e remendos de tartarato de Rivastigmina
- Produtos para a rosácea: Tartarato de Brimonidina (tópico), Ivermectina
- Rydapt
- Sapropterin-Kuvan
- SCIG (HyQvia)
- Signifor
- Sildenafil_Revatio
- Simponi
- Simponi Aria
- Separador Simvastatin 80 mg
- Sirturo
- Skyrizi
- Oxibato de sódio-Xyrem
- Somavert
- Sovaldi
- Spinosad_Natroba
- Sprycel
- Stelara
- Stivarga
- Sucraid
- Sunitinib-Sutent
- Sunosi
- Supprelin LA
- Symdeko
- SymlinPen
- Synarel
- Tacrolimus_Protopic
- Tadalafil (Hipertensão pulmonar)
- Tafinlar
- Taltz
- Tazaroteno
- Temozolomide-Temodar
- Produtos Testosterona
- Tetrabenazina
- Thalomid
- Inalação de Tobramycin
- Tolvaptan-Samsca
- Tremfya
- Treprostinil-Remodulin
- Tretinoínas (tópicas): Tretinoína, Tretinoína Microsfera
- Trikafta
- Separador Trintellix 5 mg
- Triptodur
- Tukysa
- Tymlos
- Tysabri
- Tyvaso
- Uptravi
- Valcyte
- Vemlidy
- Venclexta
- Ventavis
- Vfend
- Vigabatrin
- Vitrakvi
- Vosevi
- Votriente
- Medicamentos para perda de peso: Saxenda, Wegovy
- Xalkori
- Xeljanz-Xeljanz XR
- Xeloda
- Xepi
- Xifaxan
- Xolair
- Xtandi
- Yonsa
- Zejula
- Zelboraf
- Zepatier
- Ziextenzo
- Zileuton
- Zoledronic Acid-Reclast
- Zoledronic Acid-Zometa
- Zolinza
- Zydelig
- Zykadia
Para perguntas e comentários sobre os critérios de autorização prévia, contactar o Serviço de Atendimento ao Cliente através do número 855-582-2022. Depois de tomar as suas informações e comentários, as informações serão transmitidas aos Assuntos Médicos.
Políticas Médicas Clínicas
O pessoal da Medical Review do Departamento de Gestão Médica utiliza políticas médicas clínicas (CMPs) para orientar as decisões relativas a Neighborhood's Conditional Benefits.
Clique aqui para aceder à
Listagem de HCPCS pesquisável de benefícios de farmácia médica (incluindo códigos J)
Através da colaboração com Neighborhood's Associate Medical Director, e os nossos consultores especializados, as políticas são desenvolvidas e/ou revistas na sequência de uma revisão minuciosa da literatura médica actual e dos padrões de prática. Na medida do possível, Neighborhood's CMPs são desenvolvidos de acordo com resultados baseados em provas.
Para ver um dos CMPs aprovados de Neighborhood, por favor clique no link abaixo:
Distinção Medicare
Para membros do INTEGRITY : Neighborhood O Plano de Saúde of Rhode Island (Neighborhood) utiliza a orientação dos Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) para as determinações de cobertura, incluindo a necessidade médica. As determinações de cobertura baseiam-se nas políticas de pagamento aplicáveis, nas Determinações de Cobertura Nacional (NCDs), nas Determinações de Cobertura Local (LCDs), nos Artigos de Cobertura Local (LCAs) e noutras orientações publicadas pela CMS.
Na ausência de um NCD, LCD ou outra orientação publicada pela CMS aplicável ou incompleta OU se a orientação de cobertura Medicare disponível não for cumprida, então Neighborhood aplicará a orientação de cobertura do Gabinete Executivo de Saúde e Serviços Humanos de Rhode Island (EOHHS), ou outra evidência científica revista por pares, como InterQual® e/ou Políticas Médicas Clínicas internas como meio de cobertura secundária através do benefício Medicaid dos membros.
- Acupunctura
- Saúde no Dia do Adulto
- Vida Assistida
- Biomarcadores
- Cuidados quiropráticos
- Circulating Cell-free (ccfDNA)
- Reabilitação Cognitiva
- Monitorização Contínua da Glucose
- Investigação Experimental
- Afirmação do género
- Testes genéticos
- Testes Genómicos/Genéticos/Biomarcadores/Marcadores de tumores
- Programa Parcial Hasbro
- Serviços de cuidados ao domicílio
- Serviços de infertilidade
- Em Lieu of Services
- Níveis de cuidados
- Sem Critérios - Utilização de Medicina Baseada em Evidências
- Pedidos fora do padrão
- Ultra-som obstetrical
- Fora da rede e fora da área
- Reabilitação em regime ambulatório PT-OT Necessidades especiais
- Reabilitação em regime ambulatório Terapia da fala Necessidades especiais
- Terapias de reabilitação para adultos em regime ambulatório
- Estimulação eléctrica percutânea do campo nervoso
- Fototerapia e Fotoquimioterapia para Condições Dermatológicas
- Cirurgia Plástica
- Horas de Serviço Duty-Extended Home Care-Skilled
- Serviços de Radioterapia por Feixe de Protões e Radioterapia por Feixe de Neutrões
- Oncologia das radiações (teleterapia de feixe externo braquiterapia IMRT SBRT SRS IORT e IGRT)
- Cartucho enzimático Relizorb
- Cuidados de saúde domiciliários especializados
- Terminação da Gravidez
- Aflibercept: Eylea/Eylea HD
- Aldurazyme
- Inibidores da alfa-1-proteinase: Aralast, Glassia, Prolastin, Zemaira
- Amondys45
- Amvuttra
- Bal em Óleo e Cálcio EDTA
- Exclusão de benefícios
- Benlysta
- Beovu
- Beqvez
- Berinert
- Botox
- Brineura
- Briumvi
- Casgevy
- Cerezyme Elelyso VPRIV
- Cimzia
- Cinacalcet
- Cinqair
- Cinryze
- Corticotropina-ACTH: Acthar Gel (injeção de corticotropina repositório), Cortrophin Gel
- Cosentyx
- Crysvita
- Daxxify
- Tira-teste para diabéticos/Suprimentos: Accu-Check, Dexcom, Omnipod, Freestyle
- Política de arredondamento de doses
- Duopa
- Durysta
- Dysport
- Elaprase
- Elevídeos
- Entyvio
- Agentes estimulantes da eritropoiese Não-Oncologia: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Evenidade
- Evkeeza
- Exondys51
- Fabrazyme e Elfabrio
- Fasenra
- Política Geral de AP
- Givlaari
- Haegarda
- Hemgenix
- Produtos de Hemofilia - Anticorpo Anti-inibidor: Hemíbrico
- Complexo Coagulante de Produtos de Hemofilia-Anti-Inibidor: Feiba NF/Feiba VF
- Produtos de hemofilia - Factor IX: AlphaNine SD, Alprolix, BeneFIX, Idelvion, Ixinity, Mononine, Profilnine, Rebinyn, e Rixubis
- Produtos de Hemofilia - Factor VIIa: NovoSeven RT, Sevenfact
- Produtos para hemofilia - Fator VIII: Advate, Adynovate, Afstyla, Altuviiio, Eloctate, Hemofil M, Koate DVI, Kogenate FS, Kovaltry, Novoeight, Nuwiq, Obizur, Recombinate, Xyntha/Xyntha Solofuse, Jivi, Esperoct
- Produtos de hemofilia - Factor X: Coagadex
- Produtos de hemofilia - Factor XIII: Corifact
- Produtos de Hemofilia - Factor de Coagulação XIII A-subunidade: Tretten
- Produtos de Hemofilia - Complexo Factor VIII/VWF: Alfanato, Humate-P, Wilate
- Produtos de Hemofilia - Factor von Willebrand (Vonvendi)
- Injecções intra-articulares de ácido hialurónico: Durolane, Euflexxa, Gel-One , Gelsyn, GenVisc 850, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/Supartz FX, Synojoynt, Synvisc, Synvisc-One, Triluron, Trivisc, Visco-3,
- iDose TR
- Ilaris
- Ilumya
- Immune Globulin - Intravenous Non-oncology: Asceniv, Flebogamma 10% DIF, Flebogamma 5% DIF, Gamunex-C , Gammagard Liquid, Gammaked, Gammaplex, Octagam 10%, Octagam 5%, Privigen, Panzyga
- Immune Globulin - Subcutaneous: Hizentra, Gammagard Liquid, Gamunex-C, Gammaked, Hyqvia, Cuvitru, Cutaquig, Xembify
- Infliximab/Remicade/Renflexis/Avsola
- Izervay (avacincaptad pegol)
- Kalbitor
- Kanuma
- Kisunla
- Krystexxa
- Lamzede
- Lantidra
- Lenmeldy
- Lemtrada
- Leqembi
- Leqvio
- Fator estimulador de colónias de granulócitos de ação prolongada (G-CSF): Fulphila, Fylnetra, Neulasta, Neulasta Onpro, Nyvepria, Rolvedon, Stimufend, Udenyca, Ziextenzo
- Lucentis/Byooviz/Cimerli
- Lumizyme
- Luxturna
- Lyfgenia
- Apólice só de prestações médicas - Medicaid
- Mepsevii
- Miacalcin
- Monoferric
- Myobloc
- Naglazyme
- Nexviazyme
- Nipent
- Nucala
- Nulibry
- Ocrevus
- Omisirge
- Omvoh
- Política de Hematologia em Oncologia
- Onpattro
- Orencia
- Oxlumo
- Parsabiv
- Pombiliti Opfolda
- Prevymis
- Probuphine
- Qalsódia
- Radicava
- Rebyota
- Revcovi
- Rituxan Não-Oncologia
- Roctaviano
- Ruconest
- Ryplazim
- Rystiggo
- Saphnelo
- Censura
- Serostim
- Factores estimulantes de colónias de granulócitos de ação curta: Nivestym, Neupogen, Granix, Zarxio, Releuko
- Signifor LAR
- Simponi Aria
- Skyrizi IV e SC
- Skysona
- Soliris Ultomiris
- Depósito de Somatuline
- Spevigo
- Spinraza
- Stelara
- Step Terapia Parte B
- Step Therapy Medicaid e Comercial
- Strensiq
- Sublocalizado/Brixadi
- Sunlenca
- Susvimo
- Syfovre
- Sinagis
- Tepezza
- Testopel
- Tezspire
- Produtos de Tocilizumab: Actemra, Tofidence, Tyenne
- Triptodur
- Trogarzo
- Tysabri
- Tzield
- Uplizna
- Vabysmo
- Veopoz
- Viltepso
- Vimizim
- Vyepti
- Vyjuvek
- Vyondys53
- Vyvgart/Vyvgart Hytrulo
- Xenleta
- Xenpozyme
- Xeomin
- Xiaflex
- Xolair
- Zolgensma
- Zynteglo
- Abecma
- Abraxane
- Adakveo
- Adcetris
- Adstiladrin
- Adzynma
- Alimta, Pemfexy (Pemetrexedo)
- Aliqopa
- Amtagvi (lifileucel)
- Antiemética: Zofran, Kytril, Anzemet, Aloxi, Sancuso, Susto, Akynzeo, Emend, Cinvanti, Varubi
- Anktiva
- Aphexda
- Arzerra
- Asparlas
- Azedra
- Bavencio
- Beleodaq
- Besponsa
- Besremi
- Produtos Bevacizumab: Avastin, Mvasi, Zirabev, Alymsys, Vegzelma
- Blenrep
- Blincyto
- Agentes Modificadores de Ossos: Aredia, Zometa, Xgeva/Prolia
- Breyanzi
- Cablivi
- Carvykti
- Clolar
- Columvi
- Cosela
- Critérios para terapias contra o cancro baseadas em provas
- Cyramza
- Danyelza
- Darzalex e Darzalex Faspro
- Doxil
- Elahere
- Elitek
- Elrexfio
- Elzonris
- Empaveli
- Empliciti
- Enhertu
- Enjaymo
- Epkinly
- Erbitux
- Erwinaze
- Agentes Estimuladores da Eritropoiese: Epogen, Procrit, Aranesp, Mircera, Retacrit
- Ferriprox
- Fusilev/Khapzory
- Fyarro
- Gamifant
- Gazyva
- Medicamentos genéricos
- Teste genómico de biomarcadores genéticos
- Halaven
- Hepzato
- Hicon
- Imdelltra
- Imfinzi
- Imjudo
- Imploroso
- Immune Globulin (IG) (IVIG, SCIG, IMIG)
- Produtos de Ferro: Infed, Venofer, Ferrlecit, Feraheme, Monferric, Injectafer
- Istodax
- Ixempra
- Jelmyto
- Jemperli
- Jevtana
- Kadcyla
- Keytruda
- Kimmtrak
- Kymriah
- Kyprolis
- LHRH agonistas e antagonistas: Lupron, Trelstar, Zoladex, Irmagon, Orgovyx
- Libtayo
- Loqtorzi
- Lumoxiti
- Lunsumio
- Lutathera
- Margenza
- Monjuvi
- Factores de Crescimento Mielóide: Neupogen, Granix, Sargramostim, Zarxio, Nivestym, Releuko, Neulasta/Neulasta Onpro, Fulphila, Udenyca, Ziextenzo, Fylnetra, Stimufend, Rolvedon
- Mylotarg
- Placa
- Oncaspar
- Onivyde
- Opdivo
- Opdualag
- Padcev
- Pedmark
- Photofrin
- Piasky
- Pluvicto
- Polivy
- Poteligeo
- Lista de medicamentos preferidos
- Proveniência
- Reblozyl
- Produtos Rituxan: Rituxan, Rituxan Hycela, Truxima, Ruxience
- Rybrevant
- Rytelo
- Sarclisa
- Soliris
- Somatostatin Análogo: Sandostatin SQ, depósito LAR (Octreotídeo), e Somatuline (lanreotide)
- Medicamentos de Step Therapy Parte B
- Step Therapy Medicaid e Comercial
- Sylvant
- Synribo
- Talvey
- Tecartus
- Tecelra
- Tecentriq
- Tecvayli
- Tevimbra
- Tivdak
- Torisel
- Produtos Trastuzumab e Phesgo
- Treanda/Bendeka/Belrapzo
- Trodelvy
- Ultomiris
- Unituxin
- Valstar
- Vectibix
- Voraxaze
- Vyxeos
- Xofigo
- Yervoy
- Yescarta
- Yondelis
- Zaltrap
- Zepzelca
- Zevalin
- Zynlonta
- Zynyz
Distinção Medicare
Para membros do INTEGRITY : Neighborhood O Plano de Saúde of Rhode Island (Neighborhood) utiliza a orientação dos Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) para as determinações de cobertura, incluindo a necessidade médica. As determinações de cobertura baseiam-se nas políticas de pagamento aplicáveis, nas Determinações de Cobertura Nacional (NCDs), nas Determinações de Cobertura Local (LCDs), nos Artigos de Cobertura Local (LCAs) e noutras orientações publicadas pela CMS.
Na ausência de um NCD, LCD ou outra orientação publicada pela CMS aplicável ou incompleta OU se a orientação de cobertura Medicare disponível não for cumprida, então Neighborhood aplicará a orientação de cobertura do Gabinete Executivo de Saúde e Serviços Humanos de Rhode Island (EOHHS), ou outra evidência científica revista por pares, como InterQual® e/ou Políticas Médicas Clínicas internas como meio de cobertura secundária através do benefício Medicaid dos membros.