Reclamações e Informação de Elegibilidade

Actualizações importantes

Requisitos para a apresentação de pedidos de indemnização A partir de 1 de agosto de 2023, Neighborhood fez a transição para a apresentação eletrónica de pedidos de indemnização para todas as linhas de negócio, exceto as que requerem anexos. Clique aqui para obter a notificação completa.

Informações sobre elegibilidade

Neighborhood tem um contrato com a NaviNet para fornecer benefícios em linha aos membros, elegibilidade e consulta do estado dos pedidos de indemnização. Tanto os prestadores contratados como os não contratados (fora da rede) podem utilizar o NaviNet. Neighborhood criou um Guia de referência cruzada que identifica o ID do Plano equivalente ao Número de Grupo apresentado no NaviNet para ajudar os utilizadores. Para obter ajuda ou informações adicionais, contacte Neighborhood Provider Services através do número 1-800-963-1001.

Informação sobre Submissão de Reclamações

Para envios electrónicos, utilizar a identificação do pagador apropriada para o ramo de negócio aplicável:

  • Medicaid Claims Payer ID 05047
  • Troca/Comercial e INTEGRITY (Plano Medicare-Medicaid) Indemnizações ID do Pagador 96240

Neighborhood estabeleceu uma parceria com câmaras de compensação de pedidos de indemnização Alterar os cuidados de saúde, Inovalon (anteriormente conhecida como ABILITY), Waystare Healthcare Revenue Cycle Solutions (SSI) para oferecer aos prestadores uma forma de apresentar todos os pedidos de reembolso Neighborhood eletronicamente.

Para informação e orientação sobre como solicitar um ajustamento a uma reclamação ou reclamações previamente processadas, por favor clique aqui.

Cada linha de negócio Neighborhood tem determinados níveis de recurso e prazos de apresentação, delineados no Processo de Recurso do Provedor e na tabela de referência de prazos.

As reclamações em papel podem ser enviadas para o seguinte endereço:

Neighborhood Plano de saúde of Rhode Island
Atenção: Departamento de Reivindicações
P.O. Box 28259
Providence, RI 02908-3700

Se o pedido for apresentado em papel, os pedidos devem ser apresentados em formulários originais vermelhos. Os pedidos de indemnização que sejam cópias a papel químico, fotocópias, difíceis de interpretar, com imagem fraca, desalinhados ou sem informação serão devolvidos para nova apresentação.

INTEGRITY Direitos de Recurso do Provedor

Prestadores participantes: Consulte o Manual do Prestador do Neighborhoodpara obter informações sobre os direitos de recurso.

Provedores não-participantes: Se não concordar com o montante do pagamento ou negação do(s) serviço(s) prestado(s), tem o direito de solicitar uma reconsideração ou recurso. Deve apresentar o seu recurso no prazo de 60 dias após a data da notificação de remessa. Para apresentar um recurso, envie um recurso escrito para Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island Attn: Grievance and Appeals Coordinator 910 Douglas Pike Smithfield, RI 02917. Por favor, forneça documentação escrita adicional com o seu recurso para incluir comentários, registos clínicos, ou outra documentação que apoie o seu recurso. Iremos rever a nossa decisão inicial e notificá-lo-emos por escrito do resultado do seu recurso. Responderemos aos recursos administrativos no prazo de 60 dias de calendário e aos recursos de necessidade médica no prazo de 30 dias de calendário após a sua recepção. Se optar por recorrer, deverá também apresentar uma Renúncia de Responsabilidade assinada, que isenta o nosso membro de qualquer responsabilidade, independentemente do resultado do recurso. O formulário pode ser encontrado em: https://www.cms.gov/Medicare/Appeals-and-Grievances/MMCAG/Downloads/Waiver-of-Liability-Notice.pdf