Requisitos para a apresentação de pedidos de indemnização A partir de 1 de agosto de 2023, Neighborhood fez a transição para a apresentação eletrónica de pedidos de indemnização para todas as linhas de negócio, exceto as que requerem anexos.
Informações sobre elegibilidade
Neighborhood tem um contrato com a NaviNet para fornecer benefícios em linha aos membros, elegibilidade e consulta do estado dos pedidos de indemnização. Tanto os prestadores contratados como os não contratados (fora da rede) podem utilizar o NaviNet. Neighborhood criou um Guia de referência cruzada que identifica o ID do Plano equivalente ao Número de Grupo apresentado no NaviNet para ajudar os utilizadores. Para obter ajuda ou informações adicionais, contacte Neighborhood Provider Services através do número 1-800-963-1001.
Informação sobre Submissão de Reclamações
Os pedidos que não requerem um anexo devem ser apresentados eletronicamente. Todos os pedidos de indemnização de coordenação de benefícios (COB) comerciais e da Medicaid
coordenação de benefícios (COB), também conhecidos como pedidos secundários, também devem ser apresentados
eletronicamente.
Para envios eletrónicos, utilize o ID do pagador adequado 05047 para todas as linhas de negócio.
Neighborhood estabeleceu uma parceria com câmaras de compensação de reclamações(Change Healthcare, Inovalon [anteriormente conhecida como ABILITY], Waystar, Healthcare Revenue Cycle Solutions [SSI] e Claim.MD) para oferecer aos fornecedores uma forma de submeter todas as reclamações Neighborhood eletronicamente.
Para informação e orientação sobre como solicitar um ajustamento a uma reclamação ou reclamações previamente processadas, por favor clique aqui.
Cada linha de negócio do Neighborhood tem determinados níveis de recurso clínico e prazos de apresentação, descritos na tabela de referência Processo de recurso clínico do fornecedor e prazos.
Os pedidos com qualquer tipo de anexo, incluindo, entre outros, os seguintes, devem ser apresentados em papel
em papel:
- Registos médicos
- Acordos de caso único
As reclamações em papel podem ser enviadas para o seguinte endereço:
Neighborhood Plano de saúde of Rhode Island
Atenção: Departamento de Reivindicações
P.O. Box 28259
Providence, RI 02908-3700
Se o pedido for apresentado em papel, os pedidos devem ser apresentados em formulários originais vermelhos. Os pedidos de indemnização que sejam cópias a papel químico, fotocópias, difíceis de interpretar, com imagem fraca, desalinhados ou sem informação serão devolvidos para nova apresentação.
INTEGRITY Direitos de Recurso do Provedor
Prestadores participantes: Consulte o Manual do Prestador do Neighborhoodpara obter informações sobre os direitos de recurso.
Provedores não-participantes: Se não concordar com o montante do pagamento ou negação do(s) serviço(s) prestado(s), tem o direito de solicitar uma reconsideração ou recurso. Deve apresentar o seu recurso no prazo de 60 dias após a data da notificação de remessa. Para apresentar um recurso, envie um recurso escrito para Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island Attn: Grievance and Appeals Coordinator 910 Douglas Pike Smithfield, RI 02917. Por favor, forneça documentação escrita adicional com o seu recurso para incluir comentários, registos clínicos, ou outra documentação que apoie o seu recurso. Iremos rever a nossa decisão inicial e notificá-lo-emos por escrito do resultado do seu recurso. Responderemos aos recursos administrativos no prazo de 60 dias de calendário e aos recursos de necessidade médica no prazo de 30 dias de calendário após a sua recepção. Se optar por recorrer, deverá também apresentar uma Renúncia de Responsabilidade assinada, que isenta o nosso membro de qualquer responsabilidade, independentemente do resultado do recurso. O formulário pode ser encontrado em: https://www.cms.gov/Medicare/Appeals-and-Grievances/MMCAG/Downloads/Waiver-of-Liability-Notice.pdf