Declaração de divulgação da Change Healthcare
Nota: A Change Healthcare é a empresa-mãe da InterQual®.
O Conteúdo Clínico que está a receber é informação confidencial e proprietária e está a ser-lhe fornecido apenas no que diz respeito à informação solicitada. Ao abrigo da lei dos direitos de autor, o Conteúdo Clínico não pode ser copiado, distribuído ou reproduzido de outra forma. Além disso, o Conteúdo Clínico pode conter conhecimentos clínicos avançados que recomendamos que discuta com o seu médico aquando da sua divulgação.
O Conteúdo Clínico reflecte interpretações e análises clínicas e não pode, por si só, (a) resolver ambiguidades médicas de situações particulares; ou (b) fornecer a única base para decisões definitivas. O Conteúdo Clínico destina-se apenas a ser utilizado como directrizes de triagem no que diz respeito à adequação médica dos serviços de cuidados de saúde e não para determinações clínicas ou de pagamento finais relativas ao tipo ou nível de cuidados médicos prestados, ou propostos para serem prestados, a um paciente; todas as decisões finais de cuidados são estrita e exclusivamente da obrigação e responsabilidade do seu prestador de cuidados de saúde.
Fontes externas de critérios
- Orientações sobre a cobertura de equipamento médico duradouro do EOHHS
- EOHHS Special Medical Equipment, Home Modifications, And Minor Assistive Devices Coverage Guidance (Orientação de cobertura de equipamento médico especial, modificações domésticas e dispositivos de assistência menores do EOHHS)
- Orientação de cobertura de procedimentos cirúrgicos do EOHHS
- Orientações sobre a cobertura dos centros de enfermagem especializados
- Orientação para cobertura de reabilitação aguda em regime de internamento
- Orientação sobre a cobertura dos serviços de saúde ao domicílio
Distinção Medicare
Para os membros do programa « INTEGRITY » para participantes no Duals (FIDE) e do Duals CONNECT (CO-DSNP): O Plano de Saúde « Neighborhood » of Rhode Island (Neighborhood) segue as orientações dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) para as determinações de cobertura, incluindo a necessidade médica. As determinações de cobertura baseiam-se nas políticas de pagamento aplicáveis, nas Determinações Nacionais de Cobertura (NCDs), nas Determinações Locais de Cobertura (LCDs), nos Artigos Locais de Cobertura (LCAs) e noutras orientações publicadas pelos CMS disponíveis.
Na ausência de diretrizes aplicáveis ou incompletas do NCD, LCD ou outras diretrizes do Medicare, a Neighborhood aplicará as orientações de cobertura de outras diretrizes de tratamento amplamente utilizadas e com evidência científica revista por pares, tais como o InterQual® e/ou as Políticas Médicas Clínicas internas.
Contratante Administrativo do Medicare (MAC)
Um contratante administrativo do Medicare (MAC) é uma rede de organizações privadas contratadas pela CMS que assumem as responsabilidades administrativas do Medicare tradicional (Partes A e B). É atribuída à rede uma jurisdição geográfica para fornecer funções administrativas aos beneficiários da Parte A e da Parte B do Medicare. Os MAC são contratantes regionais e multi-estatais.
- Os actuais MAC de Rhode Island são:
- WellPoint Federal(anteriormente National Government Services) para serviços da Parte A/B do Medicare
- Noridian Healthcare Solutions para equipamento médico duradouro.
- Rhode Island faz parte da Jurisdição K para serviços A/B.