- Políticas Médicas Clínicas
- Directrizes de facturação e políticas de pagamento
- Guia de equipamento médico duradouro (DME) para requisitos de frequência, limites de quantidade e autorização prévia (Atualizado a 2 de maio de 2025)
- Informação de Autorização Prévia - Novo Neighborhood Ferramenta de Pesquisa PA!
- Ferramenta de TransparênciaInterQual
Declaração de divulgação da Change Healthcare
Nota: A Change Healthcare é a empresa-mãe da InterQual®.
O Conteúdo Clínico que está a receber é informação confidencial e proprietária e está a ser-lhe fornecido apenas no que diz respeito à informação solicitada. Ao abrigo da lei dos direitos de autor, o Conteúdo Clínico não pode ser copiado, distribuído ou reproduzido de outra forma. Além disso, o Conteúdo Clínico pode conter conhecimentos clínicos avançados que recomendamos que discuta com o seu médico aquando da sua divulgação.
O Conteúdo Clínico reflecte interpretações e análises clínicas e não pode, por si só, (a) resolver ambiguidades médicas de situações particulares; ou (b) fornecer a única base para decisões definitivas. O Conteúdo Clínico destina-se apenas a ser utilizado como directrizes de triagem no que diz respeito à adequação médica dos serviços de cuidados de saúde e não para determinações clínicas ou de pagamento finais relativas ao tipo ou nível de cuidados médicos prestados, ou propostos para serem prestados, a um paciente; todas as decisões finais de cuidados são estrita e exclusivamente da obrigação e responsabilidade do seu prestador de cuidados de saúde.
Fontes externas de critérios
- Orientações sobre a cobertura de equipamento médico duradouro do EOHHS
- EOHHS Special Medical Equipment, Home Modifications, And Minor Assistive Devices Coverage Guidance (Orientação de cobertura de equipamento médico especial, modificações domésticas e dispositivos de assistência menores do EOHHS)
- Orientação de cobertura de procedimentos cirúrgicos do EOHHS
- Orientações sobre a cobertura dos centros de enfermagem especializados
- Orientação para cobertura de reabilitação aguda em regime de internamento
- Orientação sobre a cobertura dos serviços de saúde ao domicílio
Distinção Medicare
Neighborhood O Health Plan of Rhode Island (Neighborhood) utiliza a orientação dos Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) para as determinações de cobertura, incluindo a necessidade médica, para INTEGRITY para os membros do Medicare. As determinações de cobertura baseiam-se nas políticas de pagamento aplicáveis, nas Determinações de Cobertura Nacional (NCDs), nas Determinações de Cobertura Local (LCDs), nos Artigos de Cobertura Local (LCAs) e noutras orientações publicadas pela CMS. Na ausência de uma NCD, LCD ou outra orientação publicada pela CMS aplicável ou incompleta, o Neighborhood aplicará as determinações da orientação de cobertura do Gabinete Executivo de Saúde e Serviços Humanos de Rhode Island (EOHHS) ou outras provas científicas revistas por pares, como o InterQual® e/ou as Políticas Médicas Clínicas internas.
Contratante Administrativo do Medicare (MAC)
Um contratante administrativo do Medicare (MAC) é uma rede de organizações privadas contratadas pela CMS que assumem as responsabilidades administrativas do Medicare tradicional (Partes A e B). É atribuída à rede uma jurisdição geográfica para fornecer funções administrativas aos beneficiários da Parte A e da Parte B do Medicare. Os MAC são contratantes regionais e multi-estatais.
- Os actuais MAC de Rhode Island são:
- National Government Services (NGS) para os serviços Medicare Parte A/B.
- Noridian Healthcare Solutions para equipamento médico duradouro.
- Rhode Island faz parte da Jurisdição K para serviços A/B.
Saúde Comportamental
Neighborhood fez uma parceria com a Optum como nosso fornecedor de saúde comportamental. Para aceder às políticas e diretrizes da Optum, clique aqui.