Saúde Comportamental

• O que está a mudar na forma como Neighborhood está a gerir os serviços de saúde comportamental?

A partir de 1 de setembro de 2025, Neighborhood irá terminar a sua relação com a Optum e gerir diretamente os serviços de saúde comportamental.

• Porque é que Neighborhood está a mudar a forma como gere os serviços de saúde comportamental?

Neighborhood está empenhado em fornecer os melhores cuidados e serviços possíveis aos membros. Ao gerir os serviços de saúde comportamental, Neighborhood cria oportunidades adicionais para a integração entre os provedores médicos e comportamentais.

• Onde é que os membros se devem dirigir se tiverem dúvidas sobre como Neighborhood gere os serviços de saúde comportamental?

Os membros devem contactar os Serviços para Membros através do número 1-855-321-9244.

• As prestações de saúde comportamental dos membros serão alteradas?

Não haverá alterações aos benefícios de saúde comportamental dos membros.

• Os os serviços de saúde comportamental requerem um encaminhamento?

Neighborhood não exige encaminhamento para aceder a serviços de saúde comportamental.

• Os os serviços de saúde comportamental requerem uma autorização prévia?

Os únicos serviços que requerem autorização prévia são os não abrangidos e os que não pertencem à rede.

• Os fornecedores podem continuar a ver os membros Neighborhood antes de 1 de setembro de 2025?

Sim, os provedores de saúde comportamental podem continuar a fornecer serviços aos membros Neighborhood . Não há nenhuma alteração nos processos ou benefícios atualmente acedidos através da Optum antes de 1 de setembro de 2025. Os provedores devem continuar a contactar a Optum para quaisquer perguntas, visitando o seu site, o site Provider Express ou ligando para os Serviços de Provedores da Optum através do número 1-877-614-0484. Neighborhood não poderá responder a questões sobre serviços prestados antes de 1 de setembro de 2025.

• Como é que os fornecedores são contratados pelo Neighborhood?

Para se juntar à rede Neighborhood , os fornecedores de saúde comportamental devem enviar uma candidatura através da página Junte-se à nossa rede. Essa candidatura iniciará os processos de contratação e credenciamento.

• Para os prestadores de serviços que atualmente atendem os membros Neighborhood através de um contrato com a Optum, mas que optaram por não celebrar um contrato com o Neighborhood, que passos são necessários para continuar a prestar cuidados a estes pacientes?

Os membros têm um período de continuidade de cuidados que lhes permite continuar a consultar um provedor não contratado por um período de tempo especificado. Os provedores que continuam a tratar os membros enquanto não estão contratados com o Neighborhood podem estar sujeitos aos requisitos aplicáveis de provedores não participantes. Para garantir que os provedores possam continuar a prestar cuidados aos seus pacientes, eles devem contratar diretamente Neighborhood.

• Se um médico aderir a um grupo de prestadores de serviços após a conclusão do processo de contratação, o que é que os prestadores de serviços devem fazer?

Os provedores devem preencher o seguinte formulário para adicionar um novo provedor a uma prática/grupo que está atualmente contratado com o Neighborhood.

• Quando os fornecedores são contratados pelo Neighborhood, como é que recebem formação sobre como fazer negócios com o Neighborhood?

Os provedores receberão uma carta de boas-vindas com informações sobre as próximas sessões de orientação do provedor e materiais de formação. Neighborhood irá garantir que os fornecedores têm todos os recursos necessários para cuidar dos nossos membros.

• Qual é o processo de credenciação para os fornecedores existentes na rede da Optum que estão agora contratados com o Neighborhood?

Os provedores credenciados através da Optum podem continuar a tratar os membros Neighborhood enquanto passam pelo processo de credenciamento do Neighborhood, se tiverem concluído uma inscrição e assinado um contrato com o Neighborhood. Embora o contrato com Neighborhood entre em vigor a 1 de setembro de 2025, os fornecedores podem continuar a ver os membros enquanto o credenciamento está em curso, o que pode demorar até 28 de fevereiro de 2026.

• Qual é o processo de credenciação para novos prestadores (que não pertencem atualmente à rede da Optum)?

Para participar no Neighborhood, os provedores que não estão atualmente na rede da Optum devem preencher uma candidatura, assinar um contrato e ser aprovados pelo Comité de Credenciamento do Neighborhood. Para iniciar o processo, por favor, vá para a página Join Our Network do Neighborhood. Certifique-se de que preenche a candidatura o mais rapidamente possível, uma vez que o processo de credenciamento pode demorar até 45 dias.

O processo inclui a validação da formação, do licenciamento e/ou da certificação do prestador para prestar serviços na especialidade da prática.

Consulte a Secção 9, Credenciamento e Normas de Cuidados do Manual do Provedor, para obter a definição de um pedido preenchido, bem como detalhes adicionais do processo de credenciamento.

• Que prestadores de serviços precisam de ser credenciados?

Médicos, doutorados, mestres e outros tipos de prestadores de serviços profissionais certificados
e licenciados para exercer a sua atividade de forma independente pelo Estado:

• • Psiquiatra (MD)
  • Psicólogo (PhD, PsyD, EdD)
  • Especialista em enfermagem clínica (CNS)
  • Enfermeiro de Saúde Comportamental
  • Médico Assistente - Saúde Comportamental*
  • Analista comportamental aplicado licenciado (LBA)
  • Profissionais licenciados em dependência química (LCDP)
  • Assistente social clínico independente licenciado (LICSW)
  • Conselheiros de saúde mental licenciados (LMHC)
  • Terapia matrimonial e familiar licenciada (LMFT)

* Os assistentes médicos são credenciados para prestar serviços no domínio da saúde comportamental ou no domínio médico (não podem exercer em ambos os domínios simultaneamente).
(não para exercer em ambos os contextos simultaneamente).

O médico assistente deve indicar o nome do médico colaborador quando não exerce a sua atividade num grupo. O médico colaborador deve ser um prestador da rede BH.

• Os prestadores de serviços sob o conselho de supervisão precisam de ser credenciados?

Sim, ambos têm de ser credenciados e selecionados. Os prestadores de serviços licenciados que ainda não tenham uma licença independente (por exemplo, LCSWs ou LMHC-a) e que estejam a trabalhar para obter uma licença independente podem prestar serviços sob a supervisão de um clínico com licença independente através de faturação de supervisão.

• O estatuto do Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH) do fornecedor precisa de estar atualizado para credenciar o Neighborhood?

O estado do CAQH deve ser atual quando a decisão de credenciamento é proferida. Neighborhood utiliza a aplicação CAQH para credenciar os fornecedores.

• Como funcionará o reembolso durante a transição?

Os fornecedores serão reembolsados de acordo com o seu acordo Optum até 31 de agosto de 2025. A partir de 1 de setembro de 2025, os fornecedores serão reembolsados de acordo com o seu acordo com o Neighborhood .

• Como é que os fornecedores recebem o reembolso através do Neighborhood?

Os prestadores inscritos com uma transferência eletrónica de fundos (EFT) serão pagos eletronicamente.

• Como é que os prestadores de serviços verificam a elegibilidade e o estado dos pedidos após 1 de setembro de 2025?

Os prestadores de serviços podem verificar a elegibilidade e o estado dos pedidos contactando os Serviços de Prestadores de Serviços ou iniciando sessão no portal do prestador de serviços. Serão disponibilizadas mais informações sobre este processo durante a orientação dos fornecedores.

• Quais são os limites de apresentação atempada de queixas junto do Neighborhood?

As reivindicações completas devem ser recebidas pelo Neighborhood dentro de cento e oitenta (180) dias a partir da data do serviço.

• A explicação de pagamento/aviso de remessa (EOP/RA) incluirá tanto os pedidos de indemnização de saúde comportamental como os pedidos de indemnização médica?

Sim. Se o prestador prestar ambos os tipos de serviços, receberá um EOP/RA que inclui os pedidos de indemnização médicos e de saúde comportamental (ou seja, todos os pedidos de indemnização finalizados num ciclo de pagamento).

• Como devemos faturar os pedidos de indemnização dos prestadores de serviços no âmbito do protocolo de supervisão?

Os pedidos devem indicar o indivíduo supervisionado como prestador de serviços e o supervisor independente licenciado como prestador de serviços de faturação.

• Temos de preencher o campo do prestador de serviços?

Sim, os prestadores de serviços têm de preencher o campo do prestador de serviços, caso contrário o pedido será recusado. Não pode ser deixado em branco.

• Qual é o ID do pagador que os prestadores de serviços de saúde comportamental utilizarão para faturar Neighborhood?

As IDs de pagador são determinadas pela linha de negócio do membro, não pela especialidade. Todos os prestadores contratados utilizam os seguintes IDs de pagador:

• • Pedidos de indemnização Medicaid e Comercial: 05047
  • INTEGRITY (MMP) Pedidos de indemnização: 96240
    
• Quais são os padrões de apresentação de reivindicações do Neighborhood?

Os pedidos que não requerem um anexo devem ser apresentados eletronicamente. Todos os pedidos de indemnização de coordenação de benefícios (COB) comerciais e da Medicaid
coordenação de benefícios (COB), também conhecidos como pedidos secundários, também devem ser apresentados
eletronicamente.

Os pedidos de indemnização com qualquer tipo de anexo, incluindo, entre outros, os seguintes, devem ser apresentados em papel:

• • Registos médicos
  • Acordos de caso único
• Como é que Neighborhood aceita os pedidos de indemnização electrónicos?

Neighborhood estabeleceu uma parceria com câmaras de compensação de pedidos de indemnização Alterar os cuidados de saúde, Inovalon (anteriormente conhecida como ABILITY), Waystare Healthcare Revenue Cycle Solutions (SSI) para oferecer aos fornecedores uma forma de apresentar todos os pedidos de indemnização Neighborhood por via eletrónica.

Se utilizar uma câmara de compensação diferente das acima indicadas, contacte a sua câmara de compensação para saber se esta é parceira de alguma destas câmaras de compensação. Se tiver alguma dúvida, contacte EDISupport@nhpri.org e a nossa equipa ajudá-lo-á.