Adicionar um novo fornecedor a uma prática/grupo actualmente contratado Preencha as seguintes informações para adicionar um novo fornecedor numa prática/grupo que está actualmente contratado com Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island. Se necessitar de um novo contrato com Neighborhood, dirija-se por favor à página web Junte-se à nossa Rede.Data Efectiva* MM slash DD slash YYYY Praticante está inscrito na Rhode Island Medicaid*Praticante está inscrito na Rhode Island Medicaid *SimNãoDe acordo com os requisitos federais, todos os fornecedores que participam na rede Neighborhood têm de estar inscritos no Rhode Island Medicaid. Se não estiver atualmente inscrito no Rhode Island Medicaid, visite a página de inscrição de fornecedores do Gabinete Executivo de Saúde e Serviços Humanos de Rhode Island para obter informações adicionais sobre como se inscrever: Pedido de inscrição de provedor do Rhode Island Medicaid Para questões relacionadas com a aplicação de inscrição, contacte diretamente o serviço de apoio ao cliente do EOHHS através do número (800) 964-6211 ou (401) 784-8100. Após a inscrição bem-sucedida no Rhode Island Medicaid, envie o seu pedido para Neighborhood para processamento.Grupo/Entidade NPI* Nome do grupo/entidade* Grupo/Entidade TIN* Fornecedor NPI* Nome do fornecedor* EtniaSelecionar a etniaAfricanoAfro-americanoÍndio americano ou nativo do AlascaárabeAsiáticoÍndio asiáticoAsiático ou das ilhas do PacíficoBamarPretoNegro (não-hispânico)bósniobrasileirobirmanêscaucasianoChamorroChicanoChinêscubanoEtnia cubanaChecoDominicanaÍndio OrientalEgípcioetíopeFilipinoFrancêsalemãoganêsgregoGuamensehaitianoHispânicoEtnia hispânicaIndiano (nativo da Índia)indonésioiranianoiraquianoIrlandêsitalianojamaicanoJaponêsKarencoreanoLatinoMediterrâneoMexicanaMexicano-americanoEtnia mexicanaMédio OrienteDefinido mutuamenteNativo americanoHavaiano nativoEtnia não hispânicaNão aplicávelNão fornecidoOutra raça ou etniaIlhas do PacíficoPaquistanêsPalaniPalestinianaPersaPilipino ou filipinoPolacoporto-riquenhoEtnia porto-riquenhaPunjabiromenoRussoSamoanosérvioShansomalianoSubcontinente Asiático AmericanosudanêsThaiTurcoVietnamitaBranco (não hispânico)IémenEspecialidade Primária* Especialidade Secundária Nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Prestador de cuidados de emergência/rgentino*Prestador de cuidados de emergência/rgentino *SimNãoMédico Assistente do Provedor* (Se sim, clique aqui para preencher o atestado de médico assistente necessário. Guarde este formulário no seu ambiente de trabalho, preencha-o e anexe-o/carregue-o no formulário abaixo)Médico Assistente do Provedor *SimNãoQuestionário PA*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.Papel do fornecedor neste local*Papel do fornecedor neste local *PCPEspecialistaTodos os prestadores devem submeter um Anexo de Praticante. Clique aqui e guarde este formulário no seu ambiente de trabalho, complete, e anexe/upload a este formulário.Anexo do Praticante ao Acordo Neighborhood * Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB. O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local?*O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local? *SimNãoHoras do fornecedor neste local* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Horas de Domingo*Horário de Domingo *PersonalizadoAberto 24 HorasDomingo Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Domingo Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de segunda-feira*Horas de segunda-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSegunda-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Segunda-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Horas*Terça-feira Horas *PersonalizadoAberto 24 HorasTerça-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quarta-feira*Horas de quarta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuarta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Quarta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quinta-feira*Horas de quinta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuinta-feira Aberta* : Horas Acta AM PM AM/PM Quinta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de sexta-feira*Horas de sexta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSexta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sexta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horário de Sábado*Horário de Sábado *PersonalizadoAberto 24 HorasSábado Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sábado Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Se estiver a pedir para adicionar o fornecedor acima referido a mais do que um local, por favor, carregue/ataque um documento que inclua, no mínimo: Nome de prática, NPI de prática (se aplicável), Endereço, Telefone, e Fax. Por favor indicar também se o local é ou não o local PCP. Nota: Para configurar um novo local, utilizar o formulário Adicionar um Local de Prática a um Grupo Actual.Upload de ficheiros de localizações adicionais Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: doc, docx, xls, xlsx, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB. Nome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Detalhes para a pessoa que submete o formulárioNome* Título* Número de telefone*Email* Data* MM slash DD slash YYYY CAPTCHA