Adicionar um novo fornecedor a uma prática/grupo actualmente contratado Preencha as seguintes informações para adicionar um novo fornecedor numa prática/grupo que está actualmente contratado com Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island. Se necessitar de um novo contrato com Neighborhood, dirija-se por favor à página web Junte-se à nossa Rede.Data Efectiva* MM slash DD slash YYYY Praticante está inscrito na Rhode Island Medicaid* Sim Não O profissional é um prestador de serviços de intervenção precoce (EI)* Sim Não De acordo com os requisitos federais, todos os fornecedores que participam na rede Neighborhood têm de estar inscritos no Rhode Island Medicaid. Se não estiver atualmente inscrito no Rhode Island Medicaid, visite a página de inscrição de fornecedores do Gabinete Executivo de Saúde e Serviços Humanos de Rhode Island para obter informações adicionais sobre como se inscrever: Pedido de inscrição de provedor do Rhode Island Medicaid Para questões relacionadas com a aplicação de inscrição, contacte diretamente o serviço de apoio ao cliente do EOHHS através do número (800) 964-6211 ou (401) 784-8100. Após a inscrição bem-sucedida no Rhode Island Medicaid, envie o seu pedido para Neighborhood para processamento.Grupo/Entidade NPI* Nome do grupo/entidade* Grupo/Entidade TIN* Fornecedor NPI* Nome do fornecedor* EtniaSelecionar a etniaAfricanoAfro-americanoÍndio americano ou nativo do AlascaárabeAsiáticoÍndio asiáticoAsiático ou das ilhas do PacíficoBamarPretoNegro (não-hispânico)bósniobrasileirobirmanêscaucasianoChamorroChicanoChinêscubanoEtnia cubanaChecoDominicanaÍndio OrientalEgípcioetíopeFilipinoFrancêsalemãoganêsgregoGuamensehaitianoHispânicoEtnia hispânicaIndiano (nativo da Índia)indonésioiranianoiraquianoIrlandêsitalianojamaicanoJaponêsKarencoreanoLatinoMediterrâneoMexicanaMexicano-americanoEtnia mexicanaMédio OrienteDefinido mutuamenteNativo americanoHavaiano nativoEtnia não hispânicaNão aplicávelNão fornecidoOutra raça ou etniaIlhas do PacíficoPaquistanêsPalaniPalestinianaPersaPilipino ou filipinoPolacoporto-riquenhoEtnia porto-riquenhaPunjabiromenoRussoSamoanosérvioShansomalianoSubcontinente Asiático AmericanosudanêsThaiTurcoVietnamitaBranco (não hispânico)IémenEspecialidade Primária* Especialidade Secundária Nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Prestador de cuidados de emergência/rgentino* Sim Não Médico Assistente do Provedor* (Se sim, clique aqui para preencher o atestado de médico assistente necessário. Guarde este formulário no seu ambiente de trabalho, preencha-o e anexe-o/carregue-o no formulário abaixo) Sim Não Questionário PA*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.Prestador de serviços de saúde comportamental* (Se sim, clique aqui para preencher o Questionário de Saúde Comportamental obrigatório. Guarde este formulário no seu ambiente de trabalho, preencha-o e anexe/carregue-o a este formulário abaixo) Sim Não Questionário BH*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.Papel do fornecedor neste local* PCP Especialista Todos os prestadores devem submeter um Anexo de Praticante. Clique aqui e guarde este formulário no seu ambiente de trabalho, complete, e anexe/upload a este formulário.Anexo do Praticante ao Acordo Neighborhood * Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB. O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local?* Sim Não Permitir que a família dos membros do painel fechado?* Sim Não Permitir que os membros que regressam ao painel fechado?* Sim Não O prestador oferece serviços de telemedicina?* Sim Não Horas do fornecedor neste local* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Horas de Domingo* Personalizado Aberto 24 Horas Domingo Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Domingo Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de segunda-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Segunda-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Segunda-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Horas* Personalizado Aberto 24 Horas Terça-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quarta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Quarta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Quarta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quinta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Quinta-feira Aberta* : Horas Acta AM PM AM/PM Quinta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de sexta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Sexta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sexta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horário de Sábado* Personalizado Aberto 24 Horas Sábado Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sábado Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Se estiver a pedir para adicionar o fornecedor acima referido a mais do que um local, por favor, carregue/ataque um documento que inclua, no mínimo: Nome de prática, NPI de prática (se aplicável), Endereço, Telefone, e Fax. Por favor indicar também se o local é ou não o local PCP. Nota: Para configurar um novo local, utilizar o formulário Adicionar um Local de Prática a um Grupo Actual.Upload de ficheiros de localizações adicionais Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: doc, docx, xls, xlsx, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB. Nome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Detalhes para a pessoa que submete o formulárioNome* Título* Número de telefone*Email* Data* MM slash DD slash YYYY CAPTCHA EmailEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.