Añadir un nuevo proveedor a un grupo o práctica actualmente contratado Por favor, complete la siguiente información para agregar un nuevo proveedor en una práctica/grupo que actualmente tiene contrato con Neighborhood Health Plan of Rhode Island. Si necesita un nuevo contrato con Neighborhood, por favor vaya a la página web Únase a nuestra red.Fecha de entrada en vigor* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA El profesional está inscrito en Rhode Island Medicaid* Sí No El profesional es un proveedor de intervención temprana (EI)* Sí No De acuerdo con los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Medicaid de Rhode Island. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island Si tiene preguntas sobre la solicitud de inscripción, póngase en contacto directamente con el servicio de atención al cliente de EOHHS llamando al (800) 964-6211 o al (401) 784-8100. Una vez que se haya inscrito correctamente en Medicaid de Rhode Island, envíe su solicitud a Neighborhood para su tramitación.Grupo/Entidad NPI* Nombre del grupo/entidad* NIF del grupo/entidad* NPI del proveedor* Nombre del proveedor* EtniaSeleccionar etniaAfricanoAfroamericanosIndio americano o nativo de AlaskaÁrabeAsiáticoIndio asiáticoAsiáticos o de las islas del PacíficoBamarNegroNegro (no hispano)BosniaBrasileñoBirmanoCaucásicoChamorroChicanoChinoCubanoEtnia cubanaChecaDominicanaIndias OrientalesEgipcioEtiopíaFilipinoFrancésAlemánGhanaGriegoGuamanianHaitíHispanoEtnia hispanaIndio (nativo de la India)IndonesiaIránIraqiIrlandésItalianoJamaicaJaponésKarenCoreanoLatinoMediterráneoMexicanoMexicano-americanoEtnia mexicanaOriente MedioDefinidos mutuamenteNativos americanosHawaiano nativoOrigen étnico no hispanoNo aplicableNo proporcionadoOtra raza o etniaIsleño del PacíficoPakistánPalaniPalestinaPersaPilipino o filipinoPolacoPuertorriqueñoEtnia puertorriqueñaPunjabiRumanoRusoSamoaSerbioShanSomaliaSubcontinente Asia AméricaSudánTailandiaTurcoVietnamitaBlancos (no hispanos)YemenEspecialidad principal* Especialidad secundaria Nombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Proveedor de atención urgente/de emergencia* Sí No Proveedor de servicios de asistencia médica* (En caso afirmativo, haga clic aquí para cumplimentar el certificado de asistente médico requerido. Guarde este formulario en su escritorio, complételo y adjúntelo/súbalo a este formulario) Sí No Cuestionario de AP*Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.Proveedor de salud mental* (En caso afirmativo, haga clic aquí para cumplimentar el Cuestionario de salud conductual requerido. Guarde este formulario en su escritorio, complételo y adjúntelo/súbalo a este formulario) Sí No Cuestionario BH*Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.Función de proveedor en este lugar* PCP Especialista Todos los proveedores deben presentar un Anexo del Profesional. Haga clic aquí y guarde este formulario en su escritorio, complételo y adjúntelo/súbalo a este formulario.Anexo del profesional a Neighborhood Acuerdo* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tamaño máximo del archivo: 10 MB. ¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?* Sí No ¿Permitir que los familiares de los miembros del panel cerrado?* Sí No ¿Permitir a los miembros que regresan al panel cerrado?* Sí No ¿Ofrece el proveedor servicios de telemedicina?* Sí No Horario del proveedor en este lugar* Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario del domingo* Personalizado Abierto las 24 horas Domingo abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del domingo* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del lunes* Personalizado Abierto las 24 horas Lunes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del lunes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del martes* Personalizado Abierto las 24 horas Martes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Martes Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del miércoles* Personalizado Abierto las 24 horas Miércoles abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Miércoles Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Horas* Personalizado Abierto las 24 horas Jueves abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del viernes* Personalizado Abierto las 24 horas Viernes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del viernes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del sábado* Personalizado Abierto las 24 horas Sábado abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Sábado Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Si solicita agregar el proveedor anterior a más de una ubicación, por favor cargue/adjunte un documento que incluya, como mínimo: Nombre de la práctica, NPI de la práctica (si es aplicable), dirección, teléfono y fax. Asimismo, sírvase indicar si el sitio es o no la ubicación del PCP. Nota: Para establecer una nueva ubicación, utilice el formulario Añadir una ubicación de práctica a un grupo actual.Subida de archivos de localizaciones adicionales Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: doc, docx, xls, xlsx, Tamaño máximo del archivo: 5 MB. Nombre del contacto de la oficina* Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina* Datos de la persona que presenta el formularioNombre* Título* Número de teléfono*Correo electrónico* Fecha* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA CAPTCHA TeléfonoEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.