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Añadir un nuevo proveedor a un grupo o práctica actualmente contratado

Por favor, complete la siguiente información para agregar un nuevo proveedor en una práctica/grupo que actualmente tiene contrato con Neighborhood Health Plan of Rhode Island. Si necesita un nuevo contrato con Neighborhood, por favor vaya a la página web Únase a nuestra red.
Fecha de entrada en vigor*
MM barra DD barra YYYY
El profesional está inscrito en Rhode Island Medicaid*
El profesional está inscrito en Rhode Island Medicaid *
- Sí
- No
De acuerdo con los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Medicaid de Rhode Island. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island Si tiene preguntas sobre la solicitud de inscripción, póngase en contacto directamente con el servicio de atención al cliente de EOHHS llamando al (800) 964-6211 o al (401) 784-8100. Una vez que se haya inscrito correctamente en Medicaid de Rhode Island, envíe su solicitud a Neighborhood para su tramitación.
Grupo/Entidad NPI*
Nombre del grupo/entidad*
NIF del grupo/entidad*
NPI del proveedor*
Nombre del proveedor*
Especialidad principal*
Especialidad secundaria
Nombre de la práctica*
Práctica NPI (si procede)
Dirección de la consulta*
Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
Teléfono de prácticas*
Proveedor de atención urgente/de emergencia*
Proveedor de atención urgente/de emergencia *
- Sí
- No
Proveedor de servicios de asistencia médica*
(En caso afirmativo, haga clic aquí para cumplimentar el certificado de asistente médico requerido. Guarde este formulario en su escritorio, complételo y adjúntelo/súbalo a este formulario)
Proveedor de Asistentes Médicos *
- Sí
- No
Cuestionario de AP*
Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.
Función de proveedor en este lugar*
Función de proveedor en este lugar *
- PCP
- Especialista
Todos los proveedores deben presentar un Anexo del Profesional. Haga clic aquí y guarde este formulario en su escritorio, complételo y adjúntelo/súbalo a este formulario.
Anexo del profesional a Neighborhood Acuerdo*
Deje caer los archivos aquí o

Tamaño máximo del archivo: 10 MB.
¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?*
¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar? *
- Sí
- No
Horario del proveedor en este lugar*
- Domingo
- Lunes
- Martes
- Miércoles
- Jueves
- Viernes
- Sábado
Horario del domingo*
Horario del domingo *
- Personalizado
- Abierto las 24 horas
Domingo abierto*

: Horas

Actas

AM/PM
Cierre del domingo*

: Horas

Actas

AM/PM
Horario del lunes*
Horario del lunes *
- Personalizado
- Abierto las 24 horas
Lunes abierto*

: Horas

Actas

AM/PM
Cierre del lunes*

: Horas

Actas

AM/PM
Horario del martes*
Martes Horas *
- Personalizado
- Abierto las 24 horas
Martes abierto*

: Horas

Actas

AM/PM
Martes Cierre*

: Horas

Actas

AM/PM
Horario del miércoles*
Horario del miércoles *
- Personalizado
- Abierto las 24 horas
Miércoles abierto*

: Horas

Actas

AM/PM
Miércoles Cierre*

: Horas

Actas

AM/PM
Jueves Horas*
Jueves Horas *
- Personalizado
- Abierto las 24 horas
Jueves abierto*

: Horas

Actas

AM/PM
Jueves Cierre*

: Horas

Actas

AM/PM
Horario del viernes*
Horario del viernes *
- Personalizado
- Abierto las 24 horas
Viernes abierto*

: Horas

Actas

AM/PM
Cierre del viernes*

: Horas

Actas

AM/PM
Horario del sábado*
Horario del sábado *
- Personalizado
- Abierto las 24 horas
Sábado abierto*

: Horas

Actas

AM/PM
Sábado Cierre*

: Horas

Actas

AM/PM
Si solicita agregar el proveedor anterior a más de una ubicación, por favor cargue/adjunte un documento que incluya, como mínimo: Nombre de la práctica, NPI de la práctica (si es aplicable), dirección, teléfono y fax. Asimismo, sírvase indicar si el sitio es o no la ubicación del PCP. Nota: Para establecer una nueva ubicación, utilice el formulario Añadir una ubicación de práctica a un grupo actual.
Subida de archivos de localizaciones adicionales
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: doc, docx, xls, xlsx, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.
Nombre del contacto de la oficina*
Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina*
Datos de la persona que presenta el formulario
Nombre*
Título*
Número de teléfono*
Correo electrónico*
Fecha*
MM barra DD barra YYYY
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