Agregar un nuevo proveedor a un grupo o práctica actualmente contratada

Por favor, complete la siguiente información para agregar un nuevo proveedor en una práctica/grupo que actualmente tiene contrato con Neighborhood Health Plan of Rhode Island. Si necesita un nuevo contrato con Neighborhood, por favor vaya a la página web Únase a nuestra red.

Fecha de entrada en vigor*

El profesional está inscrito en Rhode Island Medicaid*

El profesional está inscrito en Rhode Island Medicaid *

Sí
No

El profesional es un proveedor de intervención temprana (EI)*

El profesional es un proveedor de intervención temprana (EI) *.

Sí
No

De acuerdo con los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Medicaid de Rhode Island. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island Si tiene preguntas sobre la solicitud de inscripción, póngase en contacto directamente con el servicio de atención al cliente de EOHHS llamando al (800) 964-6211 o al (401) 784-8100. Una vez que se haya inscrito correctamente en Medicaid de Rhode Island, envíe su solicitud a Neighborhood para su tramitación.

Grupo/Entidad NPI*

Nombre del grupo/entidad*

NIF del grupo/entidad*

NPI del proveedor*

Nombre del proveedor*

Etnia

Especialidad principal*

Especialidad secundaria

Nombre de la práctica*

Práctica NPI (si procede)

Dirección de la consulta*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Teléfono de prácticas*

Proveedor de atención urgente/de emergencia*

Proveedor de atención urgente/de emergencia *

Sí
No

Proveedor de servicios de asistencia médica*

(En caso afirmativo, haga clic aquí para cumplimentar el certificado de asistente médico requerido. Guarde este formulario en su escritorio, complételo y adjúntelo/súbalo a este formulario)

Proveedor de Asistentes Médicos *

Sí
No

Cuestionario de AP*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

Proveedor de salud mental*

(En caso afirmativo, haga clic aquí para cumplimentar el Cuestionario de salud conductual requerido. Guarde este formulario en su escritorio, complételo y adjúntelo/súbalo a este formulario)

Proveedor de salud mental *

Sí
No

Cuestionario BH*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

Función de proveedor en este lugar*

Función de proveedor en este lugar *

PCP
Especialista

Todos los proveedores deben presentar un Anexo del Profesional. Haga clic aquí y guarde este formulario en su escritorio, complételo y adjúntelo/súbalo a este formulario.

Anexo del profesional a Neighborhood Acuerdo*

Deje caer los archivos aquí o

Tamaño máximo del archivo: 10 MB.

¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?*

¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar? *

Sí
No

¿Ofrece el proveedor servicios de telemedicina?*

¿Ofrece el proveedor servicios de telemedicina? *

Sí
No

Horario del proveedor en este lugar*

Domingo
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado

Horario del domingo*

Horario del domingo *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Domingo abierto*

:

Cierre del domingo*

:

Horario del lunes*

Horario del lunes *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Lunes abierto*

:

Cierre del lunes*

:

Horario del martes*

Martes Horas *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Martes abierto*

:

Martes Cierre*

:

Horario del miércoles*

Horario del miércoles *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Miércoles abierto*

:

Miércoles Cierre*

:

Jueves Horas*

Jueves Horas *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Jueves abierto*

:

Jueves Cierre*

:

Horario del viernes*

Horario del viernes *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Viernes abierto*

:

Cierre del viernes*

:

Horario del sábado*

Horario del sábado *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Sábado abierto*

:

Sábado Cierre*

:

Si solicita agregar el proveedor anterior a más de una ubicación, por favor cargue/adjunte un documento que incluya, como mínimo: Nombre de la práctica, NPI de la práctica (si es aplicable), dirección, teléfono y fax. Asimismo, sírvase indicar si el sitio es o no la ubicación del PCP. Nota: Para establecer una nueva ubicación, utilice el formulario Añadir una ubicación de práctica a un grupo actual.

Subida de archivos de localizaciones adicionales

Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: doc, docx, xls, xlsx, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

Nombre del contacto de la oficina*

Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina*

Datos de la persona que presenta el formulario

Nombre*

Título*

Número de teléfono*

Correo electrónico*

Fecha*

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