Formulario de actualización de la información de contacto

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Este formulario es sólo para miembros de Medicaid (ACCESS/MED y TRUST/RHE). Los miembros que reciben SSI deben informar de los cambios de información de contacto directamente a la Administración de la Seguridad Social (SSA). Por favor, compruebe su plan en su tarjeta de identificación de miembro de Neighborhood .

Rellene este formulario para informar de un cambio de dirección, número de teléfono o dirección de correo electrónico para usted y los miembros de su hogar. Este formulario debe ser rellenado por el cabeza de familia.
Información de los miembros
Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento del cabeza de familia antes de rellenar el formulario.
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Llame al Servicio de Atención al Socio para que le ayuden. Están disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a 18:00 horas. Puede llamar al 1-800-459-6019. Gracias.
Correo electrónico
Número de teléfono principal
Número de teléfono secundario
Otro número de teléfono
Dirección residencial*
Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
¿Es la dirección residencial indicada donde vive y recibe su correo?*
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- No
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Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
¿Podemos compartir su información actualizada con el Estado para mantener sus registros al día?*
¿Podemos compartir su información actualizada con el Estado para mantener sus registros al día? *
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#3206, Aprobado 17/05/22

Información de los miembros