Formulario de actualización de la información de contacto Paso 1 de 3 33% Este formulario es sólo para miembros de Medicaid (ACCESS/MED y TRUST/RHE). Los miembros que reciben SSI deben informar de los cambios de información de contacto directamente a la Administración de la Seguridad Social (SSA). Por favor, compruebe su plan en su tarjeta de identificación de miembro de Neighborhood . Rellene este formulario para informar de un cambio de dirección, número de teléfono o dirección de correo electrónico para usted y los miembros de su hogar. Este formulario debe ser rellenado por el cabeza de familia.Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento del cabeza de familia antes de rellenar el formulario. ID de miembro* Fecha de nacimiento* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Nombre del plan* Mensaje de error Marque esta casilla para certificar que usted es el cabeza de familia.*Marque esta casilla para certificar que es usted el cabeza de familia. *SíNoLlame al Servicio de Atención al Socio para que le ayuden. Están disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a 18:00 horas. Puede llamar al 1-800-459-6019. Gracias.Correo electrónico Número de teléfono principalNúmero de teléfono secundarioOtro número de teléfonoDirección residencial* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal ¿Es la dirección residencial indicada donde vive y recibe su correo?*¿Es la dirección residencial indicada donde vive y recibe su correo? *SíNo¿Tiene una dirección postal (si es diferente de su dirección residencial)?* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal ¿Podemos compartir su información actualizada con el Estado para mantener sus registros al día?*¿Podemos compartir su información actualizada con el Estado para mantener sus registros al día? *SíNoRevise la declaración de privacidad en Internet deNeighborhoodaquí.CAPTCHA #3206, Aprobado 17/05/22