ទម្រង់ធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពព័ត៌មានទំនាក់ទំនង ជំហាន ទី 1 នៃ 3 33% ទម្រង់នេះគឺសម្រាប់តែសមាជិក Medicaid ( ACCESS / MED និង TRUST / RHE) ។ សមាជិកដែលទទួលបាន SSI ត្រូវតែរាយការណ៍អំពីការផ្លាស់ប្តូរព័ត៌មានទំនាក់ទំនងដោយផ្ទាល់ទៅកាន់រដ្ឋបាលសន្តិសុខសង្គម (SSA)។ សូមពិនិត្យមើលផែនការរបស់អ្នកនៅលើរបស់អ្នក។ Neighborhood អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណសមាជិក។ បំពេញទម្រង់បែបបទនេះ ដើម្បីរាយការណ៍អំពីការផ្លាស់ប្តូរអាសយដ្ឋាន លេខទូរស័ព្ទ ឬអាសយដ្ឋានអ៊ីមែលសម្រាប់អ្នក និងសមាជិកគ្រួសាររបស់អ្នក។ ទម្រង់នេះត្រូវតែបំពេញដោយមេគ្រួសារ។ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតសម្រាប់មេគ្រួសារ មុនពេលបំពេញទម្រង់បែបបទ។ លេខសម្គាល់សមាជិក * ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ ឈ្មោះផែនការ * សារកំហុស ធីកប្រអប់នេះដើម្បីបញ្ជាក់ថាអ្នកជាមេគ្រួសារ។ *ធីកប្រអប់នេះដើម្បីបញ្ជាក់ថាអ្នកជាមេគ្រួសារ។ *បាទទេសូមទូរស័ព្ទទៅសេវាសមាជិកសម្រាប់ជំនួយ។ មានលក់ពីថ្ងៃច័ន្ទ ដល់ សុក្រ ពីម៉ោង 8:00 ព្រឹក ដល់ 6:00 ល្ងាច។ ពួកគេអាចទាក់ទងបាននៅ 1-800-459-6019 ។ សូមអរគុណ។អ៊ីមែល លេខទូរស័ព្ទបឋមលេខទូរស័ព្ទបន្ទាប់បន្សំលេខទូរស័ព្ទផ្សេងទៀត។អាស័យដ្ឋានលំនៅដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ តើអាសយដ្ឋានលំនៅដ្ឋានដែលបានរាយខាងលើកន្លែងដែលអ្នករស់នៅ និងទទួលសំបុត្ររបស់អ្នកទេ? *តើអាសយដ្ឋានលំនៅដ្ឋានដែលបានរាយខាងលើកន្លែងដែលអ្នករស់នៅ និងទទួលសំបុត្ររបស់អ្នកទេ? *បាទទេតើអ្នកមានអាសយដ្ឋានប្រៃសណីយ៍ទេ (ប្រសិនបើវាខុសពីអាសយដ្ឋានលំនៅដ្ឋានរបស់អ្នក) * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ តើយើងអាចចែករំលែកព័ត៌មានដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពរបស់អ្នកជាមួយរដ្ឋដើម្បីរក្សាកំណត់ត្រារបស់អ្នកជាបច្ចុប្បន្នបានទេ? *តើយើងអាចចែករំលែកព័ត៌មានដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពរបស់អ្នកជាមួយរដ្ឋដើម្បីរក្សាកំណត់ត្រារបស់អ្នកជាបច្ចុប្បន្នបានទេ? *បាទទេពិនិត្យមើល សេចក្តីថ្លែងការណ៍អំពីឯកជនភាពអ៊ីនធឺណិតរបស់ Neighborhood នៅទីនេះ។CAPTCHA #3206, អនុម័ត 05/17/22