Añadir un lugar de práctica a un grupo actual Por favor, complete la siguiente información para agregar una nueva práctica/ubicación de grupo a una entidad contratada existente con Neighborhood Plan de Salud of Rhode Island.Fecha de entrada en vigor* MM barra DD barra YYYY Grupo/Entidad NPI* Nombre del grupo/entidad* NIF del grupo/entidad* Nombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Fax de práctica*Tipo de ubicación*Tipo de ubicación *PCP (Si se trata de un PCP o de un proveedor de ginecología y obstetricia, por favor haga clic aquí para completar el Formulario de Requisitos de Instalaciones requerido. Guarde este formulario en su escritorio, complételo y adjúntelo/súbalo a este formulario a continuación).EspecialistaCertificado del establecimiento*Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 200 MB.¿Cumple esta oficina los requisitos de accesibilidad de la ADA?*¿Cumple esta oficina con los requisitos de accesibilidad de la ADA? *SíNo¿Este sitio ofrece lo siguiente:Edificio accesible para discapacitados*Edificio accesible para discapacitados *SíNoAparcamiento para discapacitados*Aparcamiento para discapacitados *SíNoBaño para minusválidos*Baño para minusválidos*.SíNoSala de examen accesible para discapacitados*Sala de examen accesible para discapacitados *SíNo¿Ofrece este sitio otros servicios o programas para los discapacitados?¿Este sitio es accesible por transporte público?Autobús*Autobús *SíNoMetro*Metro *SíNoNombre del contacto de la oficina* Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina* Proveedor(es) afectado(s) por la actualizaciónNombre completo del proveedor adicional* NPI del proveedor adicional* Nombre completo del proveedor adicional Proveedor adicional NPI Nombre completo del proveedor adicional Proveedor adicional NPI Si otros proveedores se ven afectados, por favor, adjunte una lista (Excel o Word) que incluya el nombre completo del proveedor y el NPI Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: xls, xlsx, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 200 MB. Los datos de la persona que presenta el formularioNombre* Título* Número de teléfono*Correo electrónico* Fecha MM barra DD barra YYYY CAPTCHA