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Añadir un lugar de práctica a un grupo actual

Por favor, complete la siguiente información para agregar una nueva práctica/ubicación de grupo a una entidad contratada existente con Neighborhood Plan de Salud of Rhode Island.
Fecha de entrada en vigor*
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Grupo/Entidad NPI*
Nombre del grupo/entidad*
NIF del grupo/entidad*
Nombre de la práctica*
Práctica NPI (si procede)
Dirección de la consulta*
Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
Teléfono de prácticas*
Fax de práctica*
Tipo de ubicación*
Tipo de ubicación *
- PCP (Si se trata de un PCP o de un proveedor de ginecología y obstetricia, por favor haga clic aquí para completar el Formulario de Requisitos de Instalaciones requerido. Guarde este formulario en su escritorio, complételo y adjúntelo/súbalo a este formulario a continuación).
- Especialista
Certificado del establecimiento*
Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 200 MB.
¿Cumple esta oficina los requisitos de accesibilidad de la ADA?*
¿Cumple esta oficina con los requisitos de accesibilidad de la ADA? *
- Sí
- No
¿Este sitio ofrece lo siguiente:
Edificio accesible para discapacitados*
Edificio accesible para discapacitados *
- Sí
- No
Aparcamiento para discapacitados*
Aparcamiento para discapacitados *
- Sí
- No
Baño para minusválidos*
Baño para minusválidos*.
- Sí
- No
Sala de examen accesible para discapacitados*
Sala de examen accesible para discapacitados *
- Sí
- No
¿Ofrece este sitio otros servicios o programas para los discapacitados?
¿Este sitio es accesible por transporte público?
Autobús*
Autobús *
- Sí
- No
Metro*
Metro *
- Sí
- No
Nombre del contacto de la oficina*
Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina*
Proveedor(es) afectado(s) por la actualización
Nombre completo del proveedor adicional*
NPI del proveedor adicional*
Nombre completo del proveedor adicional
Proveedor adicional NPI
Nombre completo del proveedor adicional
Proveedor adicional NPI
Si otros proveedores se ven afectados, por favor, adjunte una lista (Excel o Word) que incluya el nombre completo del proveedor y el NPI
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: xls, xlsx, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 200 MB.
Los datos de la persona que presenta el formulario
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