Adicionar um Local de Prática a um Grupo Actual Preencha as seguintes informações para adicionar uma nova prática/localização de grupo a uma entidade contratada existente com Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island.Data Efectiva* MM slash DD slash YYYY Grupo/Entidade NPI* Nome do grupo/entidade* Grupo/Entidade TIN* Nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Prática Fax*Tipo de Localização*Tipo de Localização *PCP (Se esta for uma localização de fornecedor de PCP ou OB/GYN, por favor clique aqui para preencher o Formulário de Requisitos de Instalações requerido. Guarde este formulário no seu computador, complete, e anexe/upload a este formulário abaixo).EspecialistaAtestado de Instalações*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 200 MB.Este escritório cumpre os requisitos de Acessibilidade da ADA?*Este escritório cumpre os requisitos de Acessibilidade da ADA? *SimNãoEste site oferece o seguinte:Edifício acessível a deficientes*Edifício Acessível a Deficientes *SimNãoEstacionamento para deficientes*Estacionamento para deficientes *SimNãoSala de repouso para deficientes*Sala de repouso para deficientes *SimNãoSala de Exame Acessível a Deficientes*Sala de Exame Acessível para Deficientes *SimNãoEste sítio oferece outros serviços ou programas para pessoas com deficiência?Este sítio é acessível por transportes públicos?Autocarro*Autocarro *SimNãoMetro*Metro *SimNãoNome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Fornecedor(es) Impactado(s) pela ActualizaçãoNome completo do fornecedor adicional* Fornecedor adicional NPI* Nome completo do fornecedor adicional Fornecedor adicional NPI Nome completo do fornecedor adicional Fornecedor adicional NPI Se outros fornecedores forem afectados, anexar uma lista (Excel ou Word) que inclua o nome completo do fornecedor e o NPI Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: xls, xlsx, docx, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 200 MB. Detalhes para a pessoa que envia o formulárioNome* Título* Número de telefone*Email* Data MM slash DD slash YYYY CAPTCHA