បន្ថែមទីតាំងអនុវត្តទៅក្រុមបច្ចុប្បន្ន សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបន្ថែមទីតាំងអនុវត្តថ្មី/ក្រុមទៅអង្គភាពដែលមានកិច្ចសន្យាជាមួយ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island .កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព * MM slash DD slash YYYY ក្រុម/អង្គភាព NPI * ឈ្មោះក្រុម/អង្គភាព * TIN ក្រុម/អង្គភាព * ឈ្មោះការអនុវត្ត * អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាសយដ្ឋានអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *អនុវត្តទូរសារ *ប្រភេទនៃទីតាំង *ប្រភេទនៃទីតាំង *PCP (ប្រសិនបើនេះជាទីតាំងអ្នកផ្តល់សេវា PCP ឬ OB/GYN សូមចុច ទីនេះ ដើម្បីបំពេញ ទម្រង់បែបបទតម្រូវការគ្រឿងបរិក្ខារ ដែលត្រូវការ។ រក្សាទុកទម្រង់នេះទៅកុំព្យូទ័ររបស់អ្នក បំពេញ និងភ្ជាប់/ផ្ទុកឡើងទម្រង់ខាងក្រោម។)អ្នកឯកទេសការបញ្ជាក់អំពីឧបករណ៍ *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ២០០ មេកាបៃតើការិយាល័យនេះបំពេញតាមតម្រូវការភាពងាយស្រួលរបស់ ADA ទេ? *តើការិយាល័យនេះបំពេញតាមតម្រូវការភាពងាយស្រួលរបស់ ADA ទេ? *បាទទេតើគេហទំព័រនេះផ្តល់ជូនដូចខាងក្រោម៖អគារសម្រាប់ជនពិការ *អគារសម្រាប់ជនពិការ *បាទទេចំណតជនពិការ *ចំណតជនពិការ *បាទទេបន្ទប់ទឹកជនពិការ *បន្ទប់ទឹកជនពិការ *បាទទេបន្ទប់ប្រឡងដែលអាចចូលទៅដល់ជនពិការ *បន្ទប់ប្រឡងដែលអាចចូលទៅដល់ជនពិការ *បាទទេតើគេហទំព័រនេះផ្តល់សេវាកម្ម ឬកម្មវិធីផ្សេងទៀតសម្រាប់ជនពិការដែរឬទេ?តើគេហទំព័រនេះអាចចូលបានដោយការដឹកជញ្ជូនសាធារណៈដែរឬទេ?ឡានក្រុង *ឡានក្រុង *បាទទេរថភ្លើងក្រោមដី *រថភ្លើងក្រោមដី *បាទទេឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនងការិយាល័យ * អ្នកផ្តល់សេវារងផលប៉ះពាល់ដោយការអាប់ដេតឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវាបន្ថែម * អ្នកផ្តល់សេវាបន្ថែម NPI * ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវាបន្ថែម អ្នកផ្តល់សេវាបន្ថែម NPI ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវាបន្ថែម អ្នកផ្តល់សេវាបន្ថែម NPI ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាបន្ថែមត្រូវបានប៉ះពាល់ សូមភ្ជាប់បញ្ជី (Excel ឬ Word) ដែលរួមបញ្ចូលឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវា និង NPI ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ xls, xlsx, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ២០០ មេកាបៃ ព័ត៌មានលម្អិតសម្រាប់អ្នកដែលដាក់ទម្រង់បែបបទឈ្មោះ * ចំណងជើង * លេខទូរស័ព្ទ *អ៊ីមែល * កាលបរិច្ឆេទ MM slash DD slash YYYY CAPTCHA