បន្ថែមទីតាំងអនុវត្តទៅក្រុមបច្ចុប្បន្ន សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបន្ថែមទីតាំងអនុវត្ត/ក្រុមថ្មីទៅកាន់អង្គភាពដែលមានកិច្ចសន្យាស្រាប់ជាមួយ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island.កាលបរិច្ឆេទប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព* MM slash DD slash YYY ក្រុម/Entity NPI* ឈ្មោះក្រុម/Entity* ក្រុម/Entity TIN* ឈ្មោះអនុវត្ត* អនុវត្តន៍ NPI (if applicable) អាស័យដ្ឋានអនុវត្ត* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ អនុវត្តន៍ទូរស័ព្ទ*អនុវត្ត Fax*ប្រភេទទីតាំង*ប្រភេទទីតាំង *PCP (បើ នេះ ជា PCP ឬ OB/GYN provider location សូម ចុច ទីនេះ ដើម្បី បំពេញ សំណុំ តម្រូវ ការ របស់ Facility Requirements Form ដែល មាន តម្រូវ ការ។ រក្សាទុកទម្រង់នេះទៅកាន់ desktop របស់អ្នក, ពេញលេញ, និងភ្ជាប់/upload ទៅសំណុំបែបបទនេះខាងក្រោម.)ឯកទេសបរិក្ខារ Attestation*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 200 MB.តើ ការិយាល័យ នេះ បំពេញ តាម តម្រូវ ការ ADA Accessibility ដែរ ឬ ទេ ? *តើ ការិយាល័យ នេះ បំពេញ តាម តម្រូវ ការ ADA Accessibility ដែរ ឬ ទេ ? *បាទ/ចាសទេតើ គេហទំព័រ នេះ ផ្ដល់ ជូន ដូច ខាង ក្រោម ៖បណ្ណាគារ Handicap អាចដំណើរការបាន*បណ្ណាគារ យួរដៃ ( Handicap) អាចដំណើរការបាន *បាទ/ចាសទេចំណតឡាន Handicap*ចំណតឡាន Handicap *បាទ/ចាសទេបន្ទប់សម្រាក Handicap*បន្ទប់សម្រាក Handicap *បាទ/ចាសទេបន្ទប់ប្រឡង Handicap អាចដំណើរការបាន*បន្ទប់ប្រឡង Handicap អាចដំណើរការបាន *បាទ/ចាសទេតើ គេហទំព័រ នេះ ផ្តល់ សេវា ឬ កម្មវិធី ផ្សេង ទៀត សម្រាប់ ជន ពិការ ដែរ ឬ ទេ ?តើ គេហទំព័រ នេះ អាច ចូល ដំណើរ ការ បាន ដោយ ការ ដឹក ជញ្ជូន សាធារណៈ ឬ ទេ ?ឡានក្រុង*ឡានក្រុង *បាទ/ចាសទេផ្លូវក្រោមដី*ផ្លូវក្រោមដី *បាទ/ចាសទេឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ* Office Contact Email Address* Provider(s) ផលប៉ះពាល់ដោយ Updateឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់បន្ថែម* អ្នកផ្តល់បន្ថែម NPI* ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់បន្ថែម អ្នកផ្តល់បន្ថែម NPI ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់បន្ថែម អ្នកផ្តល់បន្ថែម NPI ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់បន្ថែមមានផលប៉ះពាល់ សូមភ្ជាប់បញ្ជី (Excel ឬ Word) ដែលរួមបញ្ចូលទាំងឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ និង NPI ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: xls, xlsx, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 200 MB. សេចក្តី លម្អិត សម្រាប់ បុគ្គល ដែល ដាក់ ជូន សំណុំ បែបបទឈ្មោះ* Title* លេខទូរសព្ទ*Email* កាលបរិច្ឆេទ MM slash DD slash YYY CAPTCHA