បន្ថែមអ្នកផ្តល់សេវាថ្មីទៅអនុវត្តន៏/ក្រុមដែលជាប់កិច្ចសន្យាបច្ចុប្បន្ន

សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបន្ថែមអ្នកផ្តល់សេវាថ្មីក្នុងការអនុវត្ត/ក្រុមដែលបច្ចុប្បន្នបានចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island. ប្រសិនបើអ្នកទាមទារកិច្ចសន្យាថ្មីជាមួយ Neighborhoodសូមចូលទៅកាន់គេហទំព័រ Join our Network ។

កាលបរិច្ឆេទប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព*

Practitioner ត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid*

Practitioner ត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid *

បាទ/ចាស
ទេ

ក្នុង មួយ តម្រូវ ការ សហព័ន្ធ អ្នក ផ្តល់ សេវា ទាំង អស់ ដែល ចូល រួម ក្នុង Neighborhood បណ្តាញ ត្រូវ បាន តម្រូវ ឲ្យ ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់ចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid សូមចូលទៅកាន់ការិយាល័យប្រតិបត្តិរបស់ Rhode Island នៃ Health and Human Services Provider Enrollment Page សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ: កម្មវិធីចុះឈ្មោះចូលរៀនរបស់ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់ Rhode Island Medicaid សម្រាប់សំណួរទាក់ទងនឹងពាក្យសុំចុះឈ្មោះចូលរៀន សូមទំនាក់ទំនងមកលេខ EOHHS customer service help desk ដោយផ្ទាល់ (800) 964-6211 ឬ (401) 784-8100។ ពេលចុះឈ្មោះដោយជោគជ័យជាមួយ Rhode Island Medicaid សូមដាក់ពាក្យស្នើសុំរបស់អ្នក Neighborhood សម្រាប់ដំណើរការ។

ក្រុម/Entity NPI*

ឈ្មោះក្រុម/Entity*

ក្រុម/Entity TIN*

អ្នកផ្តល់ NPI*

ឈ្មោះអ្នកផ្តល់*

ឯកទេសបឋមសិក្សា*

ឯកទេសទី២

ឈ្មោះអនុវត្ត*

អនុវត្តន៍ NPI (if applicable)

អាស័យដ្ឋានអនុវត្ត*

អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

អនុវត្តន៍ទូរស័ព្ទ*

អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបន្ទាន់/Urgent Care*

អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបន្ទាន់/Urgent Care *

បាទ/ចាស
ទេ

អ្នកផ្តល់ជំនួយផ្នែកគ្រូពេទ្យ*

(បើ បាទ សូម ចុច ត្រង់ នេះ ដើម្បី បំពេញ ជំនួយការ គ្រូពេទ្យ ដែល ត្រូវការ Attestation។ រក្សាទុកទម្រង់នេះទៅកាន់ desktop របស់អ្នក, ពេញលេញ, និងភ្ជាប់/upload ទៅសំណុំបែបបទនេះខាងក្រោម)

អ្នកផ្តល់ជំនួយផ្នែកគ្រូពេទ្យ *

បាទ/ចាស
ទេ

PA Questionnaire*

ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.

តួនាទីអ្នកផ្តល់នៅទីតាំងនេះ*

តួនាទីអ្នកផ្តល់នៅទីតាំងនេះ *

PCP
ឯកទេស

អ្នក ផ្ដល់ ទាំងអស់ ត្រូវ ដាក់ ជូន នូវ ឯកសារ ភ្ជាប់ Practitioner ។ ចុចត្រង់នេះ រួចរក្សាទុកទម្រង់នេះទៅកាន់ desktop របស់អ្នក, ពេញលេញ, និងភ្ជាប់/upload ទៅសំណុំបែបបទនេះ។

Practitioner ភ្ជាប់ទៅ Neighborhood កិច្ចព្រមព្រៀង*

ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ

Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB.

តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ទទួល យក អ្នក ជំងឺ ថ្មី នៅ ទីតាំង នេះ ឬ ទេ ? *

បាទ/ចាស
ទេ

ម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់នៅទីតាំងនេះ*

ថ្ងៃអាទិត្យ
ថ្ងៃចន្ទ
ថ្ងៃអង្គារ
ថ្ងៃពុធ
ថ្ងៃព្រស្បតិ៍
ថ្ងៃសុក្រ
ថ្ងៃសៅរ៍

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ*

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

Sunday Open*

:

Sunday Close*

:

ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ*

ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ច័ន្ទ បើក*

:

ច័ន្ទ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ*

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ អង្គារ បើក*

:

ថ្ងៃ អង្គារ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃពុធ*

ម៉ោងថ្ងៃពុធ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ ពុធ បើក*

:

ថ្ងៃ ពុធ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍*

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បើក*

:

ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ*

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ សុក្រ បើក*

:

ថ្ងៃ សុក្រ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍*

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃសៅរ៍បើក*

:

ថ្ងៃសៅរ៍ បិទ*

:

ប្រសិនបើអ្នកកំពុងស្នើសុំបន្ថែមអ្នកផ្គត់ផ្គង់ខាងលើទៅទីតាំងច្រើនជាងមួយ, សូម upload/ភ្ជាប់ឯកសារដែលរួមបញ្ចូល, អប្បបរមា: Practice Name, Practice NPI (if applicable), Address, Phone, និង Fax។ សូម បញ្ជាក់ ផង ដែរ ថា តើ គេហទំព័រ នេះ ជា ទីតាំង PCP ឬ អត់។ ចំណាំ៖ ដើម្បីរៀបចំទីតាំងថ្មី ប្រើទីតាំង Add a Practice ទៅទំរង់ក្រុមបច្ចុប្បន្ន។

ការ ផ្ទុក ឯកសារ ទីតាំង បន្ថែម

ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ

ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: doc, docx, xls, xlsx, Max។ ទំហំឯកសារ: 5 MB។

ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ*

Office Contact Email Address*

សេចក្តី លម្អិត សម្រាប់ បុគ្គល ដែល ដាក់ ជូន សំណុំ បែបបទ

ឈ្មោះ*

Title*

លេខទូរសព្ទ*

Email*

កាលបរិច្ឆេទ*

CAPTCHA