បន្ថែមអ្នកផ្តល់សេវាថ្មីទៅក្នុងការអនុវត្ត/ក្រុមដែលបានចុះកិច្ចសន្យាបច្ចុប្បន្ន សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបន្ថែមអ្នកផ្តល់សេវាថ្មីនៅក្នុងការអនុវត្ត/ក្រុមដែលបច្ចុប្បន្នចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island . ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការកិច្ចសន្យាថ្មីជាមួយ Neighborhood សូមចូលទៅកាន់ គេហទំព័រ Join our Network .កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព * MM slash DD slash YYYY អ្នកអនុវត្តត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid *អ្នកអនុវត្តត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid *បាទទេតាមតម្រូវការរបស់សហព័ន្ធ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងអស់ដែលចូលរួមក្នុង Neighborhood បណ្តាញត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់បានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ទេ សូមចូលទៅកាន់ទំព័រចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាសុខភាព និងអ្នកផ្តល់សេវាមនុស្សនៅ Rhode Island សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ៖ កម្មវិធីចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា Rhode Island Medicaid សម្រាប់សំណួរទាក់ទងនឹងពាក្យសុំចុះឈ្មោះ សូមទាក់ទង EOHHS តុជំនួយផ្នែកសេវាកម្មអតិថិជនដោយផ្ទាល់នៅ (800) 964-6211 ឬ (401) 784-8100 ។ នៅពេលចុះឈ្មោះជោគជ័យជាមួយ Rhode Island Medicaid សូមដាក់សំណើរបស់អ្នកទៅ Neighborhood សម្រាប់ដំណើរការ។ក្រុម/អង្គភាព NPI * ឈ្មោះក្រុម/អង្គភាព * TIN ក្រុម/អង្គភាព * អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * ជនជាតិជ្រើសរើសជនជាតិអាហ្រ្វិកអាហ្រ្វិកអាមេរិកជនជាតិដើមអាមេរិកាំង ឬអាឡាស្កាភាសាអារ៉ាប់អាស៊ីអាស៊ីឥណ្ឌាជនជាតិអាស៊ី ឬប៉ាស៊ីហ្វិកបាម៉ាខ្មៅខ្មៅ (មិននិយាយភាសាអេស្ប៉ាញ)បូស្នៀប្រេស៊ីលភូមាជនជាតិស្បែកសChamorroឈីកាណូចិនគុយបាជនជាតិគុយបាឆេកដូមីនីកែនឥណ្ឌាខាងកើតជនជាតិអេហ្ស៊ីបអេត្យូពីហ្វីលីពីនបារាំងអាឡឺម៉ង់ហ្គាណាក្រិកហ្គូម៉ានីហៃទីភាសាអេស្ប៉ាញជនជាតិអេស្ប៉ាញឥណ្ឌា (ដើមកំណើតឥណ្ឌា)ឥណ្ឌូនេស៊ីអ៊ីរ៉ង់អ៊ីរ៉ាក់អៀរឡង់អ៊ីតាលីហ្សាម៉ាអ៊ីកជប៉ុនការ៉ែនកូរ៉េឡាទីនមេឌីទែរ៉ាណេម៉ិកស៊ិកម៉ិកស៊ិកអាមេរិកជនជាតិម៉ិកស៊ិកមជ្ឈិមបូព៌ាកំណត់គ្នាទៅវិញទៅមកជនជាតិដើមអាមេរិកជនជាតិដើមហាវ៉ៃជនជាតិមិននិយាយភាសាអេស្ប៉ាញមិនអាចអនុវត្តបាន។មិនបានផ្តល់ជាតិសាសន៍ ឬជាតិសាសន៍ផ្សេងៗអ្នកកោះប៉ាស៊ីហ្វិកប៉ាគីស្ថានប៉ាឡានីប៉ាឡេស្ទីនពែរ្សហ្វីលីពីន ឬហ្វីលីពីនប៉ូឡូញព័រតូរីកាជនជាតិព័រតូរីកាពុនចាប៊ីរ៉ូម៉ានីរុស្សីសាម័រស៊ែប៊ីសានសូម៉ាលីទ្វីបអាស៊ីអាមេរិកស៊ូដង់ថៃទួរគីវៀតណាមពណ៌ស (មិននិយាយភាសាអេស្ប៉ាញ)យេម៉ែនឯកទេសចម្បង * ឯកទេសបន្ទាប់បន្សំ ឈ្មោះការអនុវត្ត * អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាសយដ្ឋានអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបន្ទាន់/បន្ទាន់ *អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបន្ទាន់/បន្ទាន់ *បាទទេជំនួយការគ្រូពេទ្យ * (ប្រសិនបើបាទ/ចាស សូមចុចទីនេះដើម្បីបំពេញការបញ្ជាក់ជំនួយការគ្រូពេទ្យដែលត្រូវការ។ រក្សាទុកទម្រង់នេះទៅកុំព្យូទ័ររបស់អ្នក បំពេញ និងភ្ជាប់/អាប់ឡូតទៅទម្រង់ខាងក្រោម)ជំនួយការគ្រូពេទ្យ *បាទទេកម្រងសំណួរ PA *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ៥ មេកាបៃតួនាទីអ្នកផ្តល់សេវានៅទីតាំងនេះ *តួនាទីអ្នកផ្តល់សេវានៅទីតាំងនេះ *PCPអ្នកឯកទេសអ្នកផ្តល់សេវាទាំងអស់ត្រូវតែដាក់ឯកសារភ្ជាប់អ្នកអនុវត្ត។ ចុចទីនេះ ហើយរក្សាទុកទម្រង់នេះទៅកុំព្យូទ័ររបស់អ្នក បំពេញ និងភ្ជាប់/អាប់ឡូតទៅទម្រង់នេះ។ការអនុវត្តឯកសារភ្ជាប់ទៅ Neighborhood កិច្ចព្រមព្រៀង * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ១០ មេកាបៃ តើអ្នកផ្តល់សេវាទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មីនៅទីតាំងនេះទេ? *តើអ្នកផ្តល់សេវាទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មីនៅទីតាំងនេះទេ? *បាទទេម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់សេវានៅទីតាំងនេះ * ថ្ងៃអាទិត្យ ថ្ងៃច័ន្ទ ថ្ងៃអង្គារ ថ្ងៃពុធ ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ ថ្ងៃសុក្រ ថ្ងៃសៅរ៍ ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។បើកថ្ងៃអាទិត្យ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃអាទិត្យ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងច័ន្ទ *ម៉ោងច័ន្ទ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។បើកថ្ងៃច័ន្ទ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ថ្ងៃច័ន្ទបិទ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។បើកថ្ងៃអង្គារ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃអង្គារ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងថ្ងៃពុធ *ម៉ោងថ្ងៃពុធ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។បើកថ្ងៃពុធ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃពុធ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍បើក * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។បើកថ្ងៃសុក្រ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃសុក្រ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។ថ្ងៃសៅរ៍បើក * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃសៅរ៍ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ប្រសិនបើអ្នកកំពុងស្នើសុំបន្ថែមអ្នកផ្តល់សេវាខាងលើទៅកាន់ទីតាំងច្រើនជាងមួយ សូមបង្ហោះ/ភ្ជាប់ឯកសារដែលរួមបញ្ចូលយ៉ាងហោចណាស់៖ ឈ្មោះការអនុវត្ត ការអនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាស័យដ្ឋាន ទូរស័ព្ទ និងទូរសារ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថាតើគេហទំព័រនោះជាទីតាំង PCP ឬអត់។ ចំណាំ៖ ដើម្បីរៀបចំទីតាំងថ្មី ប្រើ Add a Practice Location ទៅទម្រង់ក្រុមបច្ចុប្បន្ន ។ផ្ទុកឯកសារទីតាំងបន្ថែម ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ doc, docx, xls, xlsx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ៥ មេកាបៃ ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនងការិយាល័យ * ព័ត៌មានលម្អិតសម្រាប់អ្នកដែលដាក់ទម្រង់បែបបទឈ្មោះ * ចំណងជើង * លេខទូរស័ព្ទ *អ៊ីមែល * កាលបរិច្ឆេទ * MM slash DD slash YYYY CAPTCHA