គោលការណ៍ និងគោលការណ៍ណែនាំ

ផ្លាស់ប្តូរសេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃការបញ្ចេញមតិរបស់ការថែទាំសុខភាព

ចំណាំ៖ Change Healthcare គឺជាក្រុមហ៊ុនមេរបស់InterQual®។

ខ្លឹមសារគ្លីនិកដែលអ្នកកំពុងទទួលបានគឺជាព័ត៌មានសម្ងាត់ និងមានកម្មសិទ្ធិ ហើយកំពុងត្រូវបានផ្តល់ជូនអ្នកតែម្នាក់គត់ ដូចដែលវាទាក់ទងនឹងព័ត៌មានដែលបានស្នើសុំ។ នៅក្រោមច្បាប់រក្សាសិទ្ធិ ខ្លឹមសារគ្លីនិកមិនអាចចម្លង ចែកចាយ ឬផលិតឡើងវិញបានទេ។ លើសពីនេះ ខ្លឹមសារគ្លីនិកអាចផ្ទុកនូវចំណេះដឹងផ្នែកព្យាបាលកម្រិតខ្ពស់ ដែលយើងណែនាំអ្នកឱ្យពិភាក្សាជាមួយគ្រូពេទ្យរបស់អ្នក នៅពេលបង្ហាញប្រាប់អ្នក។

ខ្លឹមសារនៃគ្លីនិកឆ្លុះបញ្ចាំងពីការបកស្រាយ និងការវិភាគគ្លីនិក ហើយមិនអាចតែម្នាក់ឯងបានទេ (ក) ដោះស្រាយភាពមិនច្បាស់លាស់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រនៃស្ថានភាពជាក់លាក់។ ឬ (ខ) ផ្តល់មូលដ្ឋានតែមួយគត់សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តច្បាស់លាស់។ ខ្លឹមសារគ្លីនិកត្រូវបានបម្រុងទុកសម្រាប់តែការប្រើប្រាស់ជាការណែនាំអំពីការពិនិត្យទាក់ទងនឹងភាពសមស្របផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តនៃសេវាថែទាំសុខភាព និងមិនមែនសម្រាប់ការកំណត់គ្លីនិកចុងក្រោយ ឬការទូទាត់ទាក់ទងនឹងប្រភេទ ឬកម្រិតនៃការថែទាំវេជ្ជសាស្រ្តដែលបានផ្តល់ ឬស្នើឱ្យផ្តល់ជូនដល់អ្នកជំងឺនោះទេ។ ការសម្រេចចិត្តលើការថែទាំចុងក្រោយទាំងអស់គឺជាកាតព្វកិច្ច និងការទទួលខុសត្រូវទាំងស្រុងរបស់អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នក។

ប្រភពលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យខាងក្រៅ

ភាពខុសគ្នានៃ Medicare

សម្រាប់ INTEGRITY សម្រាប់សមាជិក Duals (FIDE) និង Duals CONNECT (CO-DSNP)៖ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island ( Neighborhood ) ប្រើប្រាស់ការណែនាំពីមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវាកម្ម Medicare និង Medicaid (CMS) សម្រាប់ការកំណត់ការធានារ៉ាប់រង រួមទាំងភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រផងដែរ។ ការកំណត់ការធានារ៉ាប់រងគឺផ្អែកលើការកំណត់ការធានារ៉ាប់រងជាតិ (NCDs) ការកំណត់ការធានារ៉ាប់រងក្នុងស្រុក (LCDs) អត្ថបទធានារ៉ាប់រងក្នុងស្រុក (LCAs) និងគោលការណ៍ណែនាំ Medicare ផ្សេងទៀត។

សម្រាប់សមាជិក FIDE៖ ក្នុងករណីដែលគ្មាន NCD, LCD ឬគោលការណ៍ណែនាំ Medicare ផ្សេងទៀតដែលអាចអនុវត្តបាន ឬមិនពេញលេញ ឬប្រសិនបើការណែនាំអំពីការធានារ៉ាប់រង Medicare ដែលមានមិនត្រូវបានបំពេញ នោះ Neighborhood នឹងអនុវត្តការណែនាំអំពីការធានារ៉ាប់រងពីការិយាល័យប្រតិបត្តិសុខភាព និងសេវាមនុស្សរដ្ឋ Rhode Island (EOHHS) ឬគោលការណ៍ណែនាំការព្យាបាលដែលប្រើប្រាស់យ៉ាងទូលំទូលាយផ្សេងទៀតជាមួយនឹងភស្តុតាងវិទ្យាសាស្ត្រដែលបានពិនិត្យដោយអ្នកជំនាញ ដូចជា InterQual® និង/ឬគោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្រគ្លីនិកផ្ទៃក្នុង ជាមធ្យោបាយនៃការធានារ៉ាប់រងបន្ទាប់បន្សំតាមរយៈអត្ថប្រយោជន៍ Medicaid របស់សមាជិក។

សម្រាប់សមាជិក CO-DSNP៖ ក្នុងករណីដែលគ្មាន NCD, LCD ឬគោលការណ៍ណែនាំ Medicare ផ្សេងទៀតដែលអាចអនុវត្តបាន ឬមិនពេញលេញ នោះ Neighborhood នឹងអនុវត្តការណែនាំអំពីការគ្របដណ្តប់ពីគោលការណ៍ណែនាំការព្យាបាលដែលប្រើប្រាស់យ៉ាងទូលំទូលាយផ្សេងទៀតជាមួយនឹងភស្តុតាងវិទ្យាសាស្ត្រដែលបានពិនិត្យដោយអ្នកជំនាញ ដូចជា InterQual® និង/ឬគោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្រគ្លីនិកផ្ទៃក្នុង។

អ្នកម៉ៅការរដ្ឋបាល Medicare (MAC)

អ្នកម៉ៅការរដ្ឋបាល Medicare (MAC) គឺជាបណ្តាញនៃអង្គការឯកជនដែលចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ CMS ដែលអនុវត្តទំនួលខុសត្រូវរដ្ឋបាលរបស់ Medicare ប្រពៃណី (ផ្នែក A និង B)។ បណ្តាញនេះត្រូវបានផ្តល់រង្វាន់ដល់យុត្តាធិការភូមិសាស្រ្តដើម្បីផ្តល់មុខងាររដ្ឋបាលសម្រាប់អ្នកទទួលផល Medicare ផ្នែក A និងផ្នែក B ។ MACs គឺជាអ្នកម៉ៅការពហុរដ្ឋ និងតំបន់។