Saúde Comportamental

• O que está a mudar na forma como Neighborhood está a gerir os serviços de saúde comportamental?

A partir de 1 de setembro de 2025, Neighborhood terminou a sua relação com a Optum e começou a gerir diretamente os serviços de saúde comportamental.

• Porque é que Neighborhood está a mudar a forma como gere os serviços de saúde comportamental?

Neighborhood está empenhado em fornecer os melhores cuidados e serviços possíveis aos membros. Ao gerir os serviços de saúde comportamental, Neighborhood cria oportunidades adicionais para a integração entre os provedores médicos e comportamentais.

• Qual é o processo de credenciação para os fornecedores existentes na rede da Optum que estão agora contratados com o Neighborhood?

Se enviou e assinou um contrato com Neighborhood de 1 de janeiro de 2026, pode continuar a consultar Neighborhood enquanto a sua credenciação estiver em processo. A credenciação deve ser concluída até 28 de fevereiro de 2026.

A partir de 1 de janeiro de 2026, todos os prestadores que apresentarem uma candidatura e assinarem um contrato com Neighborhood sujeitos ao processo de credenciação Neighborhood, que pode demorar até 45 dias.

• Como funcionará o reembolso durante a transição?

Os prestadores serão reembolsados de acordo com o seu contrato com a Optum até 31 de agosto de 2025. A partir de 1 de setembro de 2025, os prestadores serão reembolsados de acordo com Neighborhood seu Neighborhood .

• Como é que os prestadores irão faturar os serviços de saúde comportamental prestados aos membros antes de 1 de setembro de 2025?

A Optum continuará a apoiar Neighborhood com serviços de saúde comportamental para todas as datas de serviço até 31 de agosto de 2025.

Para submeter pedidos de indemnização relativos a serviços prestados antes de 1 de setembro, os fornecedores devem utilizar o separador "Member ID Search" (Pesquisa de ID de membro) na página "Find Member Eligibility and Benefits" (Encontrar elegibilidade e benefícios dos membros) do site Provider Express da Optum. O separador predefinido "My Patients" (Os meus pacientes) deixará de funcionar, uma vez que os membros já não são elegíveis e não aparecerão na lista.

Ao utilizar o separador "Member ID Search" (Pesquisa de ID de membro), os prestadores de serviços devem introduzir as informações do membro e a data do serviço no campo "Date to Check Eligibility" (Data para verificar a elegibilidade ) para prosseguir com a apresentação do pedido.

Para questões relacionadas com serviços prestados antes de 1 de setembro, os prestadores podem contactar a Optum através do site Provider Express ou ligando para os Serviços aos Prestadores da Optum através do número1-877-614-0484.

• Onde é que os membros se devem dirigir se tiverem dúvidas sobre como Neighborhood gere os serviços de saúde comportamental?

Os membros devem contactar os Serviços para Membros através do número 1-855-321-9244.

• As prestações de saúde comportamental dos membros serão alteradas?

Não haverá alterações aos benefícios de saúde comportamental dos membros.

• Os os serviços de saúde comportamental requerem um encaminhamento?

Neighborhood não exige encaminhamento para aceder a serviços de saúde comportamental.

• Os os serviços de saúde comportamental requerem uma autorização prévia?

Os únicos serviços que requerem autorização prévia são os não abrangidos e os que não pertencem à rede.

• Como é que os fornecedores são contratados pelo Neighborhood?

Para se juntar à rede Neighborhood , os fornecedores de saúde comportamental devem enviar uma candidatura através da página Junte-se à nossa rede. Essa candidatura iniciará os processos de contratação e credenciamento.

• Como é que os fornecedores sabem se estão oficialmente contratados com o Neighborhood?

Assim que os provedores receberem o seu contrato contra-executado do Neighborhood, o processo de contratação estará concluído. Se os fornecedores não tiverem a certeza do seu estado, por favor envie um e-mail para bhcontracting@nhpri.org para solicitar uma atualização. Assim que o seu contrato for finalizado, pode levar até 14 dias úteis para que as suas informações sejam inseridas no sistema de reivindicações. Aguarde até que este período tenha passado antes de submeter qualquer pedido de indemnização.

• Para os prestadores de serviços que atualmente atendem os membros Neighborhood através de um contrato com a Optum, mas que optaram por não celebrar um contrato com o Neighborhood, que passos são necessários para continuar a prestar cuidados a estes pacientes?

Os membros têm um período de continuidade de cuidados que lhes permite continuar a consultar um provedor não contratado por um período de tempo especificado. Os provedores que continuam a tratar os membros enquanto não estão contratados com o Neighborhood podem estar sujeitos aos requisitos aplicáveis de provedores não participantes. Para garantir que os provedores possam continuar a prestar cuidados aos seus pacientes, eles devem contratar diretamente Neighborhood.

• Se um médico aderir a um grupo de prestadores de serviços após a conclusão do processo de contratação, o que é que os prestadores de serviços devem fazer?

Os provedores devem preencher o seguinte formulário para adicionar um novo provedor a uma prática/grupo que está atualmente contratado com o Neighborhood.

• Quando os fornecedores são contratados pelo Neighborhood, como é que recebem formação sobre como fazer negócios com o Neighborhood?

Os provedores receberão uma carta de boas-vindas com informações sobre as próximas sessões de orientação do provedor e materiais de formação. Neighborhood irá garantir que os fornecedores têm todos os recursos necessários para cuidar dos nossos membros.

• Qual é o processo de credenciação para novos prestadores de serviços?

Para participar no Neighborhood, os provedores que não estão atualmente na rede da Optum devem preencher uma candidatura, assinar um contrato e ser aprovados pelo Comité de Credenciamento do Neighborhood. Para iniciar o processo, por favor, vá para a página Join Our Network do Neighborhood. Certifique-se de que preenche a candidatura o mais rapidamente possível, uma vez que o processo de credenciamento pode demorar até 45 dias.

O processo inclui a validação da formação, do licenciamento e/ou da certificação do prestador para prestar serviços na especialidade da prática.

Consulte a Secção 9, Credenciamento e Normas de Cuidados do Manual do Provedor, para obter a definição de um pedido preenchido, bem como detalhes adicionais do processo de credenciamento.

• Que prestadores de serviços precisam de ser credenciados?

Médicos, doutorados, mestres e outros tipos de prestadores de serviços profissionais certificados
e licenciados para exercer a sua atividade de forma independente pelo Estado:

• • Psiquiatra (MD)
  • Medicina da toxicodependência (MD/DO)
  • Psicólogos (Ph.D., Psy.D., Ed.D.)
  • Enfermeiros Especialistas em Psiquiatria/Saúde Mental (CNS)
  • Enfermeiros de Psiquiatria/Saúde Mental (NP)
  • Assistentes médicos - Saúde comportamental (PA)*
  • Analista comportamental aplicado licenciado (LBA)
  • Profissionais licenciados em dependência química (LCDP)
  • Assistente social clínico independente licenciado (LICSW)
  • Terapia matrimonial e familiar licenciada (LMFT)
  • Conselheiros de saúde mental licenciados (LMHC)

* Os assistentes médicos estão habilitados a prestar serviços no domínio da saúde comportamental ou no domínio médico (não podem exercer a sua atividade em ambos os domínios simultaneamente).

O médico assistente deve indicar o nome do médico colaborador quando não exerce a sua atividade num grupo. O médico colaborador deve ser um prestador da rede BH.

• Os prestadores de serviços sob o conselho de supervisão precisam de ser credenciados?

Se o prestador não aparecer no pedido de indemnização, não precisa de ser rastreado e credenciado. Os prestadores licenciados que ainda não tenham uma licença independente (por exemplo, LCSWs ou LMHC-a) e que estejam a trabalhar para obter uma licença independente podem prestar serviços sob a supervisão de um clínico licenciado de forma independente através da faturação com supervisão. Todos os prestadores de serviços de faturação/supervisão devem ser examinados e credenciados.

• Porque é que me pedem para voltar a apresentar o meu pedido de credenciação depois de já ter sido contratado?

A equipa de credenciamento do Neighborhoodpode entrar em contacto com os fornecedores para reenviar a documentação expirada. Não é necessária nenhuma ação por parte dos fornecedores, a menos que a equipa de credenciamento o contacte diretamente.

• O estatuto do Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH) do fornecedor precisa de estar atualizado para credenciar o Neighborhood?

O estado do CAQH deve ser atual quando a decisão de credenciamento é proferida. Neighborhood utiliza a aplicação CAQH para credenciar os fornecedores.

• Como devo introduzir o ID de membro ao apresentar pedidos de indemnização ou ao verificar a elegibilidade?

Introduza o número de identificação do sócio exatamente como aparece no cartão de identificação do sócio. Certifique-se de que inclui toda a sequência numérica sem truncar ou cortar nenhum dígito. Os pedidos de reembolso apresentados com IDs de associado incompletos ou incorretamente formatados serão rejeitados ou recusados.

• Como é que os números de identificação do pagador e do membro do Medicare mudam com a transição para os novos produtos D-SNP?

As reclamações devem ser sempre apresentadas com base na data do serviço, e não na data em que a reclamação é apresentada.

Para os serviços Medicare prestados até 31 de dezembro de 2025, os prestadores devem continuar a faturar de acordo com Neighborhood
INTEGRITY MMP):

• • Identificação do pagador de sinistros: 96240
  • Número de identificação do membro: Use a identificação INTEGRITY MMP) do membro, que começa com «130».

Os pedidos de reembolso relativos a datas de serviço durante este período não devem ser apresentados utilizando os novos números de identificação do pagador ou do novo membro
.

Para os serviços Medicare prestados a partir de 1 de janeiro de 2026, os prestadores devem faturar de acordo com os novos produtos D-SNP:

• • Identificação do pagador de sinistros: 05047
    • A partir de 1 de janeiro de 2026, todas Neighborhood de negócio Neighborhood partilham este ID de pagador.
  • Número de identificação do membro: Use o INTEGRITY do membro INTEGRITY a identificação Duals, que começa com «12».
• Como é que devo introduzir o meu NIF quando submeter os pedidos de indemnização ao Plano de Saúde Neighborhood of Rhode Island?

Ao apresentar pedidos de indemnização, os prestadores de cuidados de saúde comportamentais devem introduzir o número de identificação fiscal (TIN) exatamente como aparece no W-9 apresentado durante a integração.

• • Se o seu W-9 indicar um Social Security Number (SSN) como TIN, utilize o qualificador SY.
  • Se o seu W-9 indicar um Employer Identification Number (EIN) como TIN, utilize o qualificador EI.

Se estiver a apresentar pedidos de indemnização utilizando um formulário 1500, assinale a caixa que indica se está a utilizar um número de segurança social ou um número de identificação de trabalhador. Clique na ligação para ver um exemplo do formulário 1500.

A utilização do qualificador errado pode resultar na recusa ou rejeição do seu pedido, pelo que é importante verificar se o TIN e o qualificador correspondem ao seu W-9.

• Como é que os fornecedores recebem o reembolso através do Neighborhood?

Os prestadores inscritos com uma transferência eletrónica de fundos (EFT) serão pagos eletronicamente.

• Como podem os prestadores de serviços receber avisos de remessa electrónicos (ERAs)?

Os prestadores de serviços terão de preencher o pedido de pagamento eletrónico e de aviso de remessa Neighborhood. O processamento da aplicação pode demorar até oito semanas. As remessas estão disponíveis em dois formatos: PDF (enviado por e-mail seguro) ou ASC X12 835 legível por máquina (recuperado através de ftp/sftp).

• Como é que os prestadores podem fazer com que as ERAs sejam enviadas diretamente para as suas câmaras de compensação?

Os prestadores podem modificar o local para onde são enviados os seus ERAs utilizando a aplicação de pagamento eletrónico e de aviso de remessa. Não se esqueça de assinalar a caixa "Revised" (Revisto) na aplicação e de preencher a secção Provider (Prestador) e a secção Billing Company or Clearinghouse (Empresa de faturação ou Câmara de compensação ). Tenha em atenção que o processamento pode demorar até oito semanas.

• Quando é que os prestadores de serviços devem receber as suas ERA?

Pode esperar receber o seu ERA ou 835 até sexta-feira. Se não receber o seu ERA ou 835 até sexta-feira, preencha este formulário.

• Como posso solicitar uma cópia de um ERA antigo? 

Preencha o formulário Application to Request Duplicate Remittance Advice (RA) Statements (Pedido de duplicação de extractos de aviso de remessa) para iniciar o processo de obtenção de duplicados de EOP/RA, conforme necessário.

• A explicação de pagamento/aviso de remessa (EOP/RA) incluirá tanto os pedidos de indemnização de saúde comportamental como os pedidos de indemnização médica?

Sim. Se o prestador prestar ambos os tipos de serviços, receberá um EOP/RA que inclui os pedidos de indemnização médicos e de saúde comportamental (ou seja, todos os pedidos de indemnização finalizados num ciclo de pagamento).

• Como é que os prestadores de serviços verificam a elegibilidade e o estado dos pedidos?

Recomendamos vivamente a todos os prestadores de cuidados de saúde comportamentais que tenham concluído o processo de contratação que se registem numa conta NaviNet para garantir que podem verificar a elegibilidade e os pedidos de indemnização. Se se registou numa conta mas não recebeu confirmação de que está ativa no prazo de 5 a 7 dias úteis, contacte diretamente o suporte online da NaviNet ou ligue para o número 888-482-8057.

• Quais são os limites de apresentação atempada de queixas junto do Neighborhood?

As reivindicações completas devem ser recebidas pelo Neighborhood dentro de cento e oitenta (180) dias a partir da data do serviço.

• Como devemos faturar os pedidos de indemnização dos prestadores de serviços no âmbito do protocolo de supervisão?

Os prestadores devem fornecer o nome do prestador credenciado totalmente independente, juntamente com a sua identificação nacional de prestador (NPI), no campo de prestação do pedido, identificando a supervisão adequada do supervisor clínico não licenciado em conformidade com a Behavioral Health Supervisory Billing Policy (Política de pagamento de faturação de supervisão de saúde comportamental).

• Temos de preencher o campo do prestador de serviços?

Sim, os prestadores de serviços têm de preencher o campo do prestador de serviços, caso contrário o pedido será recusado. Não pode ser deixado em branco.

• Qual é o ID do pagador que os prestadores de serviços de saúde comportamental utilizarão para faturar Neighborhood?

As IDs de pagador são determinadas pela linha de negócio do membro, não pela especialidade. Todos os prestadores contratados utilizam os seguintes IDs de pagador:

• • Medicaid, Comercial: 05047
  • INTEGRITY reclamações Duals e Dual CONNECT: 05047 (Deve ter datas de serviço a partir de 1/1/26)
  • INTEGRITY MMP) Reclamações: 96240 (todas as reclamações do Medicare com datas de serviço até 31/12/25)

• Como é que os fornecedores podem solicitar uma cópia da tabela de honorários do Neighborhood?

Os prestadores de serviços podem solicitar tabelas de honorários enviando um e-mail para bhcontracting@nhpri.org.

• Quais são os padrões de apresentação de reivindicações do Neighborhood?

Os pedidos que não requerem um anexo devem ser apresentados eletronicamente. Todos os pedidos de indemnização de coordenação de benefícios (COB) comerciais e da Medicaid
coordenação de benefícios (COB), também conhecidos como pedidos secundários, também devem ser apresentados
eletronicamente.

Os pedidos de indemnização com qualquer tipo de anexo, incluindo, entre outros, os seguintes, devem ser apresentados em papel:

• • Registos médicos
  • Acordos de caso único
• Como é que Neighborhood aceita os pedidos de indemnização electrónicos?

Neighborhood estabeleceu uma parceria com câmaras de compensação de pedidos de indemnização(Change Healthcare, Inovalon [anteriormente conhecida como ABILITY], Waystar, Healthcare Revenue Cycle Solutions [SSI] e Claim.MD.) para oferecer aos fornecedores uma forma de apresentar todos os pedidos de indemnização Neighborhood por via eletrónica.

Certifique-se de que está ligado a uma das câmaras de compensação acima mencionadas ou a um sistema de faturação que se liga através destes parceiros.

Se utilizar uma câmara de compensação ou um sistema de faturação não listado acima, verifique com eles para confirmar se são parceiros de uma das câmaras de compensação aprovadas pelo Neighborhood. Se atualmente não utiliza uma câmara de compensação ou está apenas a enviar reivindicações através do Provider Express da Optum, envie um e-mail para providercomms@nhpri.org para obter assistência.

Todos os pedidos de indemnização devem ser apresentados por via eletrónica, incluindo os pedidos de indemnização da Commercial and Medicaid Coordination of Benefits (COB). As excepções aplicam-se apenas aos casos que requerem anexos, tais como, mas não se limitando a, notas ou registos médicos.

• Como é que os prestadores devem faturar os procedimentos semanais durante o período de transição?

Para serviços facturados em unidades semanais que começam em agosto e se prolongam até setembro, os fornecedores devem faturar à Optum utilizando uma data de serviço de 31 de agosto com uma unidade. Esta unidade irá cobrir os serviços prestados durante a primeira semana de setembro. Os fornecedores não devem separar ou faturar separadamente Neighborhood quaisquer serviços adicionais durante essa primeira semana.

• Como é que os prestadores devem faturar um membro que ainda esteja internado a 1 de setembro de 2025?
  
  Se os provedores estiverem a faturar reivindicações provisórias à Optum para um membro que permanece internado a partir de 1 de setembro de 2025, deve usar o código de Tipo de Faturação (112) da "primeira reivindicação subsequente" na sua primeira reivindicação enviada ao Neighborhood. Isto permite que Neighborhood processe corretamente toda a estadia de internamento. As informações de admissão e do paciente devem permanecer consistentes com o que foi enviado à Optum. Este requisito aplica-se apenas ao código de Tipo de Faturação. Utilize os seguintes códigos conforme apropriado:
• 112 - Provisório, primeiro pedido de indemnização (utilizar para o primeiro pedido de indemnização apresentado ao Neighborhood)
• 113 - Créditos provisórios e contínuos
• 114 - Provisório, último pedido

• Como os fornecedores podem se registrar no NaviNet?

Depois de assinar contrato com Neighborhood, deve concluir o registo no NaviNet para ter acesso ao estado do pedido de reembolso e à elegibilidade dos membros. Se assinou contrato com Neighborhood últimos 14 dias, aguarde algum tempo para que as informações do seu prestador sejam carregadas no nosso sistema antes de se registar. Depois de todas as etapas e documentação serem enviadas, a ativação da conta NaviNet pode demorar até duas semanas para ser concluída. Reveja as informações no nosso guia de registo do NaviNet antes de iniciar o seu registo.

• Os prestadores podem apresentar pedidos de indemnização através do NaviNet?

Não. Os pedidos de indemnização devem ser apresentados eletronicamente através de uma das quatro câmaras de compensação acima indicadas.

• Os prestadores que gerem várias práticas de saúde comportamental com diferentes NIF podem aceder a todas elas através de uma conta Navinet?

Os administradores de terceiros terão de registar uma conta NaviNet como Terceiro Autorizado. Durante o registo, os fornecedores podem listar os Tax IDs com que trabalham e carregar o formulário de Autorização de Terceiros necessário. Uma vez aprovado, os fornecedores poderão gerir várias práticas numa única conta.