Políticas e Directrizes

Declaração de divulgação da Change Healthcare

Nota: A Change Healthcare é a empresa-mãe da InterQual®.

O Conteúdo Clínico que está a receber é informação confidencial e proprietária e está a ser-lhe fornecido apenas no que diz respeito à informação solicitada. Ao abrigo da lei dos direitos de autor, o Conteúdo Clínico não pode ser copiado, distribuído ou reproduzido de outra forma. Além disso, o Conteúdo Clínico pode conter conhecimentos clínicos avançados que recomendamos que discuta com o seu médico aquando da sua divulgação.

O Conteúdo Clínico reflecte interpretações e análises clínicas e não pode, por si só, (a) resolver ambiguidades médicas de situações particulares; ou (b) fornecer a única base para decisões definitivas. O Conteúdo Clínico destina-se apenas a ser utilizado como directrizes de triagem no que diz respeito à adequação médica dos serviços de cuidados de saúde e não para determinações clínicas ou de pagamento finais relativas ao tipo ou nível de cuidados médicos prestados, ou propostos para serem prestados, a um paciente; todas as decisões finais de cuidados são estrita e exclusivamente da obrigação e responsabilidade do seu prestador de cuidados de saúde.

Fontes externas de critérios

Distinção Medicare

Para membros INTEGRITY Duals (FIDE) e Duals CONNECT (CO-DSNP): Neighborhood Plan of Rhode Island Neighborhood) utiliza as orientações dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) para determinações de cobertura, incluindo necessidade médica. As determinações de cobertura são baseadas nas Determinações de Cobertura Nacional (NCDs), Determinações de Cobertura Local (LCDs), Artigos de Cobertura Local (LCAs) e outras diretrizes do Medicare aplicáveis.

Para membros da FIDE: Na ausência de um NCD, LCD ou outras diretrizes do Medicare aplicáveis ou incompletas OU se as orientações de cobertura do Medicare disponíveis não forem cumpridas, Neighborhood as orientações de cobertura do Gabinete Executivo de Saúde e Serviços Humanos de Rhode Island (EOHHS) ou outras diretrizes de tratamento amplamente utilizadas com evidências científicas revisadas por pares, como InterQual® e/ou Políticas Médicas Clínicas internas, como meio de cobertura secundária através do benefício Medicaid do membro.

Para membros do CO-DSNP: Na ausência de um NCD, LCD ou outras diretrizes do Medicare aplicáveis ou incompletas, Neighborhood as orientações de cobertura de outras diretrizes de tratamento amplamente utilizadas com evidências científicas revisadas por pares, como InterQual® e/ou Políticas Médicas Clínicas internas.

Contratante Administrativo do Medicare (MAC)

Um contratante administrativo do Medicare (MAC) é uma rede de organizações privadas contratadas pela CMS que assumem as responsabilidades administrativas do Medicare tradicional (Partes A e B). É atribuída à rede uma jurisdição geográfica para fornecer funções administrativas aos beneficiários da Parte A e da Parte B do Medicare. Os MAC são contratantes regionais e multi-estatais.