Outubro 2021
O Plano de Saúde Neighborhood of Rhode Island Neighborhood) utiliza critérios e protocolos de codificação estabelecidos por fontes padrão da indústria, incluindo, mas não se limitando a: os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), a Iniciativa Nacional de Codificação Correta (NCCI) e outras diretrizes da sociedade especializada. Como deve saber, a CMS publica as edições NCCI, que são pares de códigos que não devem ser facturados em conjunto. Cada edição NCCI significa um par de serviços ou procedimentos que normalmente não devem ser facturados quando realizados pelo mesmo prestador no mesmo doente e no mesmo dia.
- Como lembrete para todos os provedores que atendem aos membros Neighborhood (todas as linhas de negócios), os provedores não devem "desagregar" os serviços descritos por um código HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) ou CPT®(Current Procedural Terminology). A desagregação é a faturação de procedimentos separadamente que normalmente são cobertos por um único e abrangente código HCPCS/CPT®
Consulte as diretrizes abaixo para a faturação adequada de serviços considerados incidentais, mutuamente exclusivos e integrantes do serviço principal prestado, que não são elegíveis para reembolso separado:
Serviços acessórios
Um procedimento incidental é efectuado ao mesmo tempo que um procedimento primário mais complexo, mas não é essencial para completar o serviço e/ou requer poucos recursos adicionais do prestador. Normalmente, os códigos não têm um impacto significativo no trabalho e no tempo do serviço primário. Os serviços acidentais não podem ser declarados separadamente quando efectuados com o serviço primário.
- Exemplo: A remoção de um apêndice assintomático é considerada um procedimento incidental quando efectuada durante uma cirurgia de histerectomia.
Procedimentos integrais
Os serviços que fazem parte integrante dos procedimentos definidos pelos códigos HCPCS/CPT® são incluídos nesses procedimentos com base nas normas da prática médico-cirúrgica. Alguns destes serviços integrais têm códigos HCPCS/CPT® específicos para reportar o serviço quando não é efectuado como parte integrante de outro procedimento; outros serviços integrais não têm códigos específicos.
- Exemplo: A endoscopia de diagnóstico/artroscopia está sempre incluída na endoscopia cirúrgica/artroscopia.
Procedimentos mutuamente exclusivos
Muitos códigos de procedimentos não podem ser comunicados em conjunto porque se excluem mutuamente. Os procedimentos mutuamente exclusivos não podem ser razoavelmente realizados no mesmo local anatómico ou no mesmo encontro com o doente. Quando procedimentos mutuamente exclusivos são apresentados em conjunto, considera-se que a combinação de códigos foi apresentada por erro e apenas um dos serviços é permitido.
- Exemplo: A reparação de um órgão que pode ser efectuada por dois métodos diferentes. Apenas um método pode ser escolhido.
Tenha em atenção que o não fornecimento de uma codificação válida pode resultar em atrasos no pagamento ou na rejeição do pedido. Consulte a página seguinte para obter mais informações, incluindo os códigos de recusa.
É necessária uma codificação de procedimentos válida para processar serviços profissionais e de instalações. Os códigos têm de estar em vigor na data do serviço. Os pedidos de indemnização com codificação em falta ou inválida não são considerados pedidos completos.
Se você não aderir às diretrizes acima em relação à faturação agrupada, as reivindicações faturadas em ou após 1 de novembro de 2021 serão negadas. Neighborhood tem um contrato com a NaviNet para fornecer uma pesquisa de status de reivindicações 24/7, incluindo detalhes adicionais de reivindicações para 317 recusas. Os seguintes códigos/mensagens de negação serão exibidos no NaviNet se a sua reivindicação for negada por faturação agrupada:
| Código de recusa | Mensagem de recusa |
| UNB | O código de procedimento _____ tem uma relação de separação com o código de procedimento ____ no pedido de reembolso ID _________ e na linha ID ___. |
| UIN | Código de procedimento _____ relação incidental com o código de procedimento ____ no pedido de reembolso ID _________ e ID de linha ___. |
| UEX | O código de procedimento _____ tem uma relação exclusiva com o código de procedimento ____ no pedido de reembolso ID _________ e na linha ID ___. |
| SOL | De acordo com as diretrizes da Medicaid CCI, o código de procedimento _____ tem uma relação de desagregação com o código de procedimento ____ no pedido de reembolso ID _________ e na linha ID ___. |
Se tiver alguma dúvida sobre este aviso, contacte os Serviços de Fornecedores Neighborhood através do número 1-800-963-1001.