Outubro 2021

Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island (Neighborhood) utiliza critérios e protocolos de codificação estabelecidos por fontes padrão da indústria, incluindo, mas não se limitando a; os Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS), a National Correct Coding Initiative (NCCI), e outras directrizes da sociedade da especialidade. Como deve saber, o CMS publica as edições do NCCI, que são pares de códigos que não devem ser facturados em conjunto. Cada edição NCCI significa um par de serviços ou procedimentos que normalmente não devem ser ambos facturados quando executados pelo mesmo fornecedor no mesmo paciente no mesmo dia.

• Como lembrete a todos os fornecedores que servem os membros do Neighborhood (todas as linhas de negócio), os fornecedores não devem "desagregar" os serviços descritos por um código de Codificação de Procedimentos Comuns de Saúde (HCPCS) ou de Terminologia de Procedimentos Actuais (CPT®). A desagregação é a facturação separada dos procedimentos que são normalmente cobertos por um único e abrangente HCPCS/CPT®.

Consulte as orientações abaixo para uma facturação adequada dos serviços considerados incidentais, mutuamente exclusivos e integrais ao serviço primário prestado, que não são elegíveis para reembolso separado:

Serviços acidentais

Um procedimento acidental é realizado ao mesmo tempo que um procedimento primário mais complexo, mas não é essencial para completar o serviço e/ou requer poucos recursos adicionais do fornecedor. Os códigos não têm tipicamente um impacto significativo no trabalho e no tempo do serviço primário. Os serviços acidentais não são relatáveis separadamente quando executados com o serviço primário.

• Exemplo: A remoção de um apêndice assintomático é considerada um procedimento incidental quando feito durante uma cirurgia de histerectomia.

Procedimentos Integrais

Os serviços que fazem parte dos procedimentos definidos pelo código HCPCS/CPT® estão incluídos nesses procedimentos com base nas normas da prática médica/cirúrgica. Alguns destes serviços integrais têm códigos HCPCS/CPT® específicos para relatar o serviço quando não são realizados como parte integrante de outro procedimento; outros serviços integrais não têm códigos específicos.

• Exemplo: A endoscopia/artroscopia diagnóstica está sempre incluída na endoscopia/artroscopia cirúrgica.

Procedimentos Mutualmente Exclusivos

Muitos códigos de procedimento não podem ser relatados em conjunto porque se excluem mutuamente uns dos outros. Os procedimentos mutuamente exclusivos não podem razoavelmente ser realizados no mesmo local anatómico ou no mesmo encontro de pacientes. Quando os procedimentos mutuamente exclusivos são submetidos em conjunto, a combinação de códigos é considerada apresentada por erro e apenas um dos serviços é permitido.

• Exemplo: A reparação de um órgão que pode ser executada por dois métodos diferentes. Apenas um método pode ser escolhido.

É favor notar que a não apresentação de uma codificação válida pode resultar em atrasos de pagamento ou rejeição de reclamações. Favor ver a página seguinte para mais informações, incluindo códigos de negação.

É necessária uma codificação processual válida para processar serviços profissionais e de instalações. Os códigos devem estar em vigor para a data do serviço. As reclamações com códigos em falta ou inválidos não são consideradas reclamações completas.

Se não aderir às directrizes acima referidas relativamente à facturação agrupada, as reclamações cobradas a partir de 1 de Novembro de 2021 negarão. Neighborhood está contratado com a NaviNet para fornecer uma pesquisa de status de reclamações 24 horas por dia, 7 dias por semana, incluindo detalhes adicionais de reclamações para 317 recusas. Os seguintes códigos/mensagens de negação serão exibidos na NaviNet se a sua reclamação for negada para facturação agrupada:

Se tiver alguma questão sobre este aviso, por favor contacte Neighborhood Provider Services pelo telefone 1-800-963-1001.