Octubre de 2021
Neighborhood Health Plan of Rhode Island Neighborhood) utiliza criterios y protocolos de codificación establecidos por fuentes estándar de la industria, que incluyen, entre otras, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI, por sus siglas en inglés) y otras pautas de sociedades especializadas. Como ya sabrá, los CMS publican ediciones NCCI, que son pares de códigos que no deben facturarse juntos. Cada edición NCCI significa un par de servicios o procedimientos que normalmente no deberían facturarse cuando los realiza el mismo proveedor al mismo paciente el mismo día.
- Como recordatorio a todos los proveedores que atienden a miembros de Neighborhood (todas las líneas de negocio), los proveedores no deben "desagregar" los servicios descritos por un código del Sistema de Codificación de Procedimientos Sanitarios Comunes (HCPCS) o de la Terminología de Procedimiento Actual (CPT®). La desagregación consiste en facturar por separado procedimientos que normalmente están cubiertos por un único código HCPCS/CPT® completo.
Consulte las directrices que figuran a continuación para la facturación adecuada de los servicios considerados accesorios, mutuamente excluyentes e integrales del servicio principal prestado, que no son susceptibles de reembolso por separado:
Servicios accesorios
Un procedimiento incidental se lleva a cabo al mismo tiempo que un procedimiento primario más complejo, pero no es esencial para completar el servicio y/o requiere pocos recursos adicionales del proveedor. Los códigos no suelen tener un impacto significativo en el trabajo y el tiempo del servicio primario. Los servicios incidentales no son notificables por separado cuando se realizan con el servicio primario.
- Ejemplo: La extirpación de un apéndice asintomático se considera un procedimiento incidental cuando se realiza durante una histerectomía.
Procedimientos integrales
Los servicios integrales a los procedimientos definidos por los códigos HCPCS/CPT® se incluyen en dichos procedimientos con base en las normas de la práctica médico-quirúrgica. Algunos de estos servicios integrales tienen códigos HCPCS/CPT® específicos para informar del servicio cuando no se realiza como parte integrante de otro procedimiento; otros servicios integrales no tienen códigos específicos.
- Ejemplo: La endoscopia/artroscopia diagnóstica siempre se incluye en la endoscopia/artroscopia quirúrgica.
Procedimientos mutuamente excluyentes
Muchos códigos de procedimiento no pueden notificarse juntos porque se excluyen mutuamente. Los procedimientos mutuamente excluyentes no pueden realizarse razonablemente en el mismo lugar anatómico o en el mismo encuentro con el paciente. Cuando los procedimientos mutuamente excluyentes se presentan juntos, la combinación de codificación se considera presentada por error y sólo se permite uno de los servicios.
- Ejemplo: La reparación de un órgano que puede realizarse por dos métodos diferentes. Sólo se puede elegir un método.
Tenga en cuenta que no facilitar una codificación válida puede dar lugar a retrasos en el pago o al rechazo de la solicitud. Consulte la página siguiente para obtener más información, incluidos los códigos de denegación.
Se requiere una codificación de procedimiento válida para procesar los servicios profesionales y de instalaciones. Los códigos deben estar en vigor para la fecha del servicio. Las reclamaciones en las que falte codificación o ésta no sea válida no se considerarán completas.
Si no se adhiere a las directrices anteriores en relación con la facturación agrupada, las reclamaciones facturadas a partir del 1 de noviembre de 2021 serán denegadas. Neighborhood tiene un contrato con NaviNet para proporcionar una búsqueda del estado de las reclamaciones las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluyendo detalles adicionales de la reclamación para 317 denegaciones. Los siguientes códigos/mensajes de denegación aparecerán en NaviNet si su reclamación es denegada por facturación agrupada:
| Código de denegación | Mensaje de denegación |
| BNU | El código de procedimiento _____ tiene una relación de desagregación con el código de procedimiento ____ en la ID de reclamación _________ y la ID de línea ___. |
| UIN | Código de procedimiento _____ relación incidental con código de procedimiento ____ en ID de reclamación _________ e ID de línea ___. |
| UEX | El código de procedimiento _____ tiene una relación exclusiva con el código de procedimiento ____ en la ID de reclamación _________ y la ID de línea ___. |
| SOL | Según las directrices CCI de Medicaid, el código de procedimiento _____ tiene una relación de desagregación con el código de procedimiento ____ en el ID de reclamación _________ y el ID de línea ___. |
Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, llame a Neighborhood Provider Services al 1-800-963-1001.