Octubre de 2021

Neighborhood Health Plan of Rhode Island (Neighborhood) utiliza criterios y protocolos de codificación establecidos por fuentes estándar de la industria que incluyen, pero no se limitan a: los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) y otras directrices de sociedades especializadas. Como ya sabrá, los CMS publican ediciones NCCI, que son pares de códigos que no deben facturarse juntos. Cada edición NCCI significa un par de servicios o procedimientos que normalmente no deben ser facturados cuando son realizados por el mismo proveedor en el mismo paciente en el mismo día.

• Como recordatorio a todos los proveedores que atienden a los afiliados de Neighborhood (todas las líneas de negocio), los proveedores no deben "desagregar" los servicios descritos por un código del Sistema de Codificación de Procedimientos Sanitarios Comunes (HCPCS) o de la Terminología de Procedimientos Actual (CPT®). La desagregación consiste en facturar por separado procedimientos que normalmente están cubiertos por un único código HCPCS/CPT® completo.

Consulte las directrices que figuran a continuación para la facturación adecuada de los servicios considerados incidentales, mutuamente excluyentes e integrales del servicio principal prestado, que no pueden ser reembolsados por separado:

Servicios Incidentales

Un procedimiento incidental se lleva a cabo al mismo tiempo que un procedimiento primario más complejo, pero no es esencial para completar el servicio y/o requiere pocos recursos adicionales del proveedor. Los códigos no suelen tener un impacto significativo en el trabajo y el tiempo del servicio primario. Los servicios incidentales no son notificables por separado cuando se realizan con el servicio primario.

• Ejemplo: La extirpación de un apéndice asintomático se considera un procedimiento incidental cuando se realiza durante la cirugía de histerectomía.

Procedimientos integrales

Los servicios integrales de los procedimientos definidos por los códigos HCPCS/CPT® se incluyen en dichos procedimientos según las normas de la práctica médico-quirúrgica. Algunos de estos servicios integrales tienen códigos HCPCS/CPT® específicos para informar del servicio cuando no se realiza como parte integral de otro procedimiento; otros servicios integrales no tienen códigos específicos.

• Ejemplo: La endoscopia/artroscopia diagnóstica se incluye siempre en la endoscopia/artroscopia quirúrgica.

Procedimientos mutuamente excluyentes

Muchos códigos de procedimientos no pueden ser reportados juntos porque son mutuamente excluyentes. Los procedimientos mutuamente excluyentes no pueden realizarse razonablemente en el mismo lugar anatómico o en el mismo encuentro con el paciente. Cuando se presentan juntos procedimientos mutuamente excluyentes, la combinación de codificación se considera presentada por error y sólo se permite uno de los servicios.

• Ejemplo: La reparación de un órgano que puede realizarse por dos métodos diferentes. Sólo se puede elegir un método.

Tenga en cuenta que el hecho de no proporcionar una codificación válida puede dar lugar a retrasos en el pago o al rechazo de la solicitud. Consulte la siguiente página para obtener más información, incluidos los códigos de denegación.

Se requiere una codificación de procedimiento válida para procesar los servicios profesionales y de instalaciones. Los códigos deben estar en vigor para la fecha del servicio. Las reclamaciones en las que falta la codificación o ésta no es válida no se consideran completas.

Si no se adhiere a las directrices anteriores con respecto a la facturación agrupada, las reclamaciones facturadas a partir del 1 de noviembre de 2021 serán denegadas. Neighborhood tiene un contrato con NaviNet para proporcionar una búsqueda del estado de las reclamaciones 24 horas al día, 7 días a la semana, incluyendo detalles adicionales de la reclamación para 317 denegaciones. Los siguientes códigos/mensajes de denegación aparecerán en NaviNet si su reclamación es denegada por facturación agrupada:

Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, llame a Neighborhood , Servicio a Proveedores, al 1-800-963-1001.