Calendários actualizados para apresentação de reclamações e processamento de revisões

Janeiro 2022

No seguimento da notificação enviada a todos os prestadores a 1 de Novembro de 2021, Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island (Neighborhood) quis recordar à nossa rede de prestadores as alterações abaixo citadas relativamente aos prazos e requisitos de apresentação de reclamações. Além disso, quisemos esclarecer que estas alterações são aplicáveis a todos os prestadores, a menos que o seu contrato Neighborhood indique o contrário, bem como, esclarecer o intervalo de datas para a apresentação de pedidos de indemnização.

A menos que o contrato de um fornecedor com Neighborhood indique o contrário, os prazos de apresentação e processamento de reclamações detalhados abaixo aplicar-se-ão a todos os fornecedores participantes para todas as linhas de negócio:

  • Pedidos de reembolso iniciais para datas de serviço em/de 1 de Janeiro de 2022 e
  • Ajustamentos e reconsiderações para todas as linhas de negócio apresentadas em/de 1 de Janeiro de 2022.

Apresentação inicial da reclamação

Neighborhood define uma reclamação completa (limpa) como uma reclamação ou factura para pagamento de serviços de saúde prestados. As reclamações limpas são submetidas através de formulários de reclamação CMS aprovados ou formatos electrónicos com todos os campos obrigatórios preenchidos de forma completa e precisa.

  • As reclamações limpas devem ser recebidas por Neighborhood no prazo de cento e oitenta (180) dias a partir da data de serviço.
    • Para pedidos de reembolso com intervalo de datas, (ou seja, pedidos que requerem datas "de"/"até" e/ou "até") 180 dias começam na data de "até"/"até".

Reclamações corrigidas

A apresentação de uma reclamação corrigida pode ser necessária quando a reclamação original foi apresentada com informações incompletas (por exemplo, código de procedimento, data de serviço, código de diagnóstico). Os prestadores devem preencher um formulário de Formulário de Pedido de Reclamação Corrigido (Substituição)/Voidado para o processamento exacto de reclamações corrigidas (substituição) e anuladas em papel.

  • As reclamações devem ser reapresentadas com toda a informação apropriada no prazo de cento e oitenta (180) dias a partir da data de serviço.
    • Para pedidos de reembolso com intervalo de datas, (ou seja, pedidos que requerem datas "de"/"até" e/ou "até") 180 dias começam na data de "até"/"até".

Ajuste de reclamações

Os prestadores podem solicitar que seja feito um ajustamento a um pedido previamente processado por razões tais como, mas não limitadas a, coordenação de benefícios ou modificações de pagamento. Os pedidos de ajustamento devem ser submetidos electronicamente utilizando Neighborhood's Pedido de ajustamento formulário electrónico (eForm).

  • Os pedidos de ajustamento de um pedido anteriormente adjudicado devem ser apresentados no prazo de sessenta (60) dias a partir da data da declaração do aviso de remessa inicial (RA).

Os prestadores podem também solicitar um ajustamento a um sinistro que tenha sido recusado para apresentação atempada se houver provas (por exemplo, AR, Explicação das Prestações, ou outra comunicação confirmando que o sinistro foi recusado e não pago) de que o prestador facturou outra seguradora de saúde ou o membro no prazo de 90 dias a contar da data do serviço.

  • Os pedidos de ajustamento para preenchimento atempado devem ser apresentados no prazo de sessenta (60) dias a partir da data da declaração de AR da outra seguradora de saúde (ou outra prova).

Reconsideração de Reclamações

Uma reconsideração é uma revisão, com notas médicas, de uma decisão de pagamento de créditos. Os prestadores devem completar um Formulário de Pedido de Reconsideração ou o novo Pedido de Reconsideração de Reclamações eForm e apresentá-la com a documentação necessária.

  • Os pedidos de reconsideração devem ser apresentados no prazo de sessenta (60) dias a partir da data do AR inicial ou no prazo de 60 dias após uma determinação adversa de um pedido de ajustamento.

Todos os documentos e publicações aplicáveis Neighborhood , tais como o Manual do Provedor e o website, serão actualizados para reflectir as alterações acima referidas para 1 de Janeiro de 2022. Este aviso foi também publicado no Notícias e Actualizações da secção Neighborhood do sítio web.