Abril 2022

Uma Reclamação de Provedor é um pedido de revisão pós-serviço de uma reclamação negada, normalmente após o resultado adverso de um Pedido de Reconsideração, um Pedido de Ajustamento, e/ou uma autorização negada ou ausente. A maioria destas revisões são de natureza administrativa; no entanto, pode ocorrer uma revisão retrospectiva de recurso clínico para recusas de reivindicações resultantes de uma Recusa de Autorização de Gestão de Utilização.

• Estes pedidos devem ser apresentados no prazo de 60 dias a partir da data de decisão do Pedido de Reconsideração e/ou do Pedido de Ajustamento, ou 60 dias a partir da data de decisão do prestador Neighborhood .
• Os Litígios de Reclamação de Fornecedores não são reconhecidos por escrito
• O resultado do Litígio de Reclamação do Provedor será normalmente determinado no prazo de sessenta (60) dias de calendário a contar da recepção, a menos que seja necessário tempo adicional.
• Existe apenas um nível de revisão para os Litígios de Reclamações de Fornecedores
• Os litígios de reclamações de fornecedores não são elegíveis para revisão de recurso externo

Para se qualificarem como uma Disputa de Reclamação de Provedor, os provedores devem apresentar um Formulário de Solicitação de Reclamação de Provedor & Provider-iniciated(www.nhpri.org/providers - Provider Resources - Forms) ou um novo Formulário de Solicitação de Reclamação de Provedor & Provider-Initiated - eForm eForm e incluir uma cópia da reclamação negada ou referência à reclamação negada e/ou um aviso de remessa. É também encorajada documentação de apoio específica adicional sobre a razão pela qual a negação deve ser renunciada ou reconsiderada.

Todos os litígios de pedidos de autorização retroactiva devem ser apresentados com uma fundamentação clara da razão pela qual a autorização não foi solicitada de acordo com a política de pré-autorização Neighborhood e uma cópia do registo médico para ser processada.

As autorizações retroactivas solicitadas mais de três dias úteis após a data em que o serviço é prestado não serão consideradas, e as reclamações relativas a esses serviços serão administrativamente negadas por falta de autorização.

Apenas estas circunstâncias serão consideradas como excepções à política de Litígios de Provedores:

• Retracções Medicare/Medicaid
• Coordenação dos benefícios
• Elegibilidade retroactiva determinada pelo Gabinete Executivo de Saúde e Humanidade
  Serviços (EOHHS)

Para mais informações sobre autorizações, por favor consultar Neighborhood's Provider Manual.

Última actualização: 6 de Abril de 2022 @ 15:31 pm