Como parte del Neighborhood compromiso de cumplimiento del Plan of Rhode Islandde Salud,Neighborhooddebemos asegurarnos de que las entidades de primer nivel, las de segundo nivel y las entidades relacionadas con las que contratamos cumplan con las regulaciones estatales y federales aplicables y con Neighborhoodlos requisitos de entrenamiento. Como parte del Neighborhoodcontrato con el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), hay términos, condiciones y requisitos que debemos cumplir. Nuestros FDR y afiliados proporcionan atención médica y servicios relacionados a nuestros miembros y, por lo tanto, somos responsables de validar que cada FDR o afiliado cumpla con los requisitos del programa de Medicare y Medicaid. Cada FDR o afiliado debe completar esta certificación en su totalidad para cumplir con los requisitos del plan of Rhode Islandde Neighborhood salud.
Haga clic en los siguientes enlaces para obtener más información sobre FDR y sus afiliados.
¿Qué es un "FDR" o "afiliado"?
Neighborhood utiliza las definiciones actuales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para definir las entidades de primer nivel, de segundo nivel y relacionadas (FDR):
Entidad de primer nivel: cualquier parte que entre en un acuerdo escrito, aceptable para CMS, con un patrocinador o solicitante de un plan MAO o de la Parte D para proporcionar servicios administrativos o de atención médica a una persona elegible para Medicare bajo el programa MA o el programa de la Parte D.
Entidad de la corriente descendente: Cualquier parte que celebre un acuerdo por escrito, aceptable para CMS, con personas o entidades involucradas con el beneficio de Medicare Advantage o el beneficio de la Parte D, por debajo del nivel del acuerdo entre una organización o solicitante de Medicare Advantage o un patrocinador o solicitante de un plan de la Parte D y una entidad de primer nivel. Estos arreglos por escrito continúan hasta el nivel del proveedor final de servicios de salud y administrativos.
Entidad relacionada: Cualquier entidad que esté relacionada con una organización de Medicare Advantage o con un patrocinador de la Parte D por propiedad o control común y..:
- Realiza algunas de las funciones de gestión de la Organización de Medicare Advantage o del Patrocinador del plan de la Parte D bajo contrato o por delegación;
- Proporciona servicios a los inscritos en Medicare bajo un acuerdo oral o escrito; o
- Arrienda bienes inmuebles o vende materiales a la Organización Medicare Advantage o al patrocinador del plan de la Parte D a un costo de más de 2.500 dólares durante un período de contrato.
Afiliado es una persona, proveedor o entidad que proporciona atención, servicios o suministros en el marco del programa de Medicaid, o una persona que presenta reclamaciones por atención, servicios o suministros para o en nombre de otra persona o proveedor para los que el programa de Medicaid es o debería ser razonablemente esperado por un proveedor como una parte sustancial de sus operaciones comerciales.
¿Qué se exige a los FDR y sus afiliados?
Los requisitos de FDR y de los afiliados se detallan en el PDF de la Guía de cumplimiento y formación de FDR y de los afiliados.
Los requisitos incluyen:
- Distribución del Código de Conducta y Políticas de Cumplimiento
- Capacitación en materia de fraude, desperdicio y abuso
- Selección de la exclusión
- Fraude, desperdicio, abuso y problemas de cumplimiento de las normas de presentación de informes
El Certificado de Cumplimiento debe ser completado anualmente.
Además, los FDR y los afiliados deben completar la capacitación sobre Neighborhoodel plan de Medicare Medicaid (MMP) anualmente.
Instrucciones:
Se requiere que un representante autorizado de cada FDR o afiliado complete el Neighborhood Certificado de Cumplimiento de FDR y Afiliados (en nombre de su organización) por contrato y anualmente para atestiguar el cumplimiento de las normas de conducta, las políticas de cumplimiento, la capacitación en materia de fraude, despilfarro y abuso, el examen de exclusión de la Oficina del Inspector General (OIG) y la Administración de Servicios Generales (GSA), y la publicación de los requisitos de FWA y de los mecanismos de presentación de informes sobre el cumplimiento.
Un representante autorizado es un individuo que tiene la responsabilidad directa o indirecta de todos los empleados, personal contratado, proveedores/practicantes y vendedores que proporcionan servicios de atención médica o administrativa bajo Medicaid y/o Medicare. Los representantes autorizados pueden incluir, entre otros, un Oficial de Cumplimiento, un Director Médico, un Gerente/Administrador de la Práctica, un Proveedor, un Director Ejecutivo o cargos similares relacionados.
Paso uno: Haga clic en cada uno de los siguientes enlaces y seleccione la respuesta apropiada para cada categoría. Los cinco elementos deben ser completados.
Paso dos: Completar la atestación de abajo.
Certifico, como representante autorizado que tiene la responsabilidad directa o indirecta de todos los empleados, personal contratado, proveedores/practicantes y vendedores que proporcionan servicios de atención médica o administrativa bajo Medicaid y/o Medicare, que las declaraciones anteriores son verdaderas y correctas a mi leal saber y entender.
Además, mi organización mantendrá la documentación de apoyo durante un período de diez años y proporcionará esta documentación al Neighborhood Plan of Rhode Island de Salud cuando se le solicite con fines de supervisión y auditoría.