Enero de 2022
Como seguimiento a la notificación enviada a todos los proveedores el 1 de noviembre de 2021, Neighborhood Health Plan of Rhode Island (Neighborhood) quería recordar a nuestra red de proveedores los cambios citados a continuación en relación con los plazos y requisitos de presentación de reclamaciones. Además, queríamos aclarar que estos cambios son aplicables a todos los proveedores, a menos que su contrato Neighborhood establezca lo contrario, así como aclarar el intervalo de fechas para la presentación de reclamaciones.
A menos que el contrato de un proveedor con Neighborhood establezca lo contrario, los plazos de presentación y tramitación de reclamaciones que se detallan a continuación se aplicarán a todos los proveedores participantes para todas las líneas de negocio:
- Presentación de reclamaciones iniciales para fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2022 y
- Ajustes y reconsideraciones para todas las líneas de negocio presentadas a partir del 1 de enero de 2022.
Presentación de la demanda inicial
Neighborhood define una reclamación completa (limpia) como una reclamación o factura para el pago de los servicios sanitarios prestados. Las reclamaciones limpias se presentan a través de los formularios de reclamación aprobados por la CMS o en formatos electrónicos con todos los campos requeridos completados de forma completa y precisa.
- Las reclamaciones limpias deben ser recibidas por Neighborhood dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la fecha del servicio.
- En el caso de las reclamaciones de rango de fechas (es decir, las reclamaciones que requieren fechas "desde"/"hasta" y/o "hasta"), los 180 días comienzan en la fecha "hasta"/"hasta".
Reclamaciones corregidas
La presentación de una reclamación corregida puede ser necesaria cuando la reclamación original se presentó con información incompleta (por ejemplo, código de procedimiento, fecha de servicio, código de diagnóstico). Los proveedores deben rellenar un Formulario de solicitud de reclamación corregida (de sustitución)/vuelta para procesar con precisión las reclamaciones corregidas (de sustitución) y anuladas en papel.
- Las solicitudes de reembolso deben volver a presentarse con toda la información pertinente en un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la fecha del servicio.
- En el caso de las reclamaciones de rango de fechas (es decir, las reclamaciones que requieren fechas "desde"/"hasta" y/o "hasta"), los 180 días comienzan en la fecha "hasta"/"hasta".
Ajuste de reclamaciones
Los proveedores pueden solicitar que se realice un ajuste de una reclamación previamente procesada por razones tales como, pero no limitadas a, la coordinación de beneficios o modificaciones de pago. Las solicitudes de ajuste deben presentarse por vía electrónica utilizando el formulario electrónico (eForm) de Neighborhood. Solicitud de ajuste formulario electrónico (eForm).
- Las solicitudes de ajuste de una reclamación previamente adjudicada deben presentarse en un plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha que figura en la declaración de aviso de remesa (RA) inicial.
Los proveedores también pueden solicitar un ajuste de una reclamación denegada por haberla presentado a tiempo si existe una prueba (por ejemplo, una RA, una Explicación de Beneficios u otra comunicación que confirme que la reclamación fue denegada y no se pagó) de que el proveedor facturó a otra aseguradora de salud o al afiliado en los 90 días siguientes a la fecha del servicio.
- Las solicitudes de ajuste para su presentación en plazo deben presentarse en un plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha que figura en la declaración de la RA de la otra aseguradora de salud (u otra prueba).
Reconsideración de reclamaciones
Una reconsideración es una revisión, con notas médicas, de una decisión de pago de reclamaciones. Los proveedores deben rellenar un Formulario de solicitud de reconsideración o el nuevo Formulario electrónico de solicitud de reconsideración de reclamaciones y presentarlo con la documentación necesaria.
- Las solicitudes de reconsideración de reclamaciones deben presentarse en un plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha de la RA inicial o en un plazo de 60 días a partir de una determinación adversa de una solicitud de ajuste.
Todos los documentos y publicaciones aplicables de Neighborhood , como el Manual del Proveedor y el sitio web, se actualizarán para reflejar los cambios mencionados para el 1 de enero de 2022. Este aviso también se ha publicado en el sitio web Noticias y Actualizaciones del sitio web Neighborhood .