Abril de 2022
Una disputa de reclamación del proveedor es una solicitud de revisión posterior al servicio de una reclamación denegada, normalmente tras el resultado adverso de una solicitud de reconsideración, una solicitud de ajuste y/o una autorización denegada o ausente. La mayoría de estas revisiones son de naturaleza administrativa; sin embargo, puede producirse una revisión de apelación clínica retrospectiva para las denegaciones de reclamaciones resultantes de una denegación de autorización de gestión de la utilización.
- Estas solicitudes deben presentarse en un plazo de 60 días a partir de la fecha de decisión de la Solicitud de Reconsideración y/o de la Solicitud de Ajuste, o de 60 días a partir del Aviso de Remisión del proveedor Neighborhood si el proceso de Solicitud de Reconsideración/Ajuste no es aplicable.
- Las reclamaciones de los proveedores no se reconocen por escrito
- El resultado de la disputa de la reclamación del proveedor se determinará normalmente en un plazo de sesenta (60) días naturales a partir de su recepción, a menos que se necesite más tiempo.
- Sólo hay un nivel de revisión para las disputas de reclamaciones de proveedores
- Las disputas sobre reclamaciones de los proveedores no pueden ser objeto de un recurso externo
Para calificar como una disputa de reclamo del proveedor, los proveedores deben presentar un Formulario de Solicitud de Disputa de Reclamo del Proveedor y Apelación Iniciada por el Proveedor(www.nhpri.org/providers - Recursos del Proveedor - Formularios) o el nuevo Formulario Electrónico de Disputa de Reclamo del Proveedor y Apelación Iniciada por el Proveedor e incluir una copia del reclamo denegado o hacer referencia al reclamo denegado y/o un aviso de remesa. También se recomienda incluir documentación adicional que justifique los motivos por los que la denegación debe ser anulada o reconsiderada.
Todas las impugnaciones de reclamaciones de proveedores por autorizaciones retroactivas deben presentarse con una justificación clara de por qué no se solicitó la autorización de acuerdo con la política de preautorización de Neighborhood y una copia del historial médico para poder ser procesadas.
No se tendrán en cuenta las autorizaciones retroactivas solicitadas más de tres días hábiles después de la fecha de prestación del servicio, y las solicitudes de esos servicios serán denegadas administrativamente por falta de autorización.
Sólo estas circunstancias serán consideradas como excepciones a la política de disputas de reclamaciones de proveedores:
- Retiradas de Medicare/Medicaid
- Coordinación de beneficios
- Elegibilidad retroactiva según lo determinado por la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos
Servicios Humanos (EOHHS)
Para más información sobre las autorizaciones, consulte el Manual del Proveedor de Neighborhood.
Última actualización: 6 de abril de 2022 @ 3:31 pm