Formulário de Pedido de Ajustamento Adicionar Anexos** Nota: Os pedidos de ajustamento com reclamações anexas serão devolvidos ao remetente. ** Carregar apenas PDFTipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB.1. Por favor, complete o seguinte:Para que ramo de atividade está a ser apresentado um formulário de pedido de ajustamento?*Para que ramo de atividade está a ser apresentado um formulário de pedido de ajustamento? *MedicaidIntegridadeComercialEste pedido de ajustamento é para serviços que foram negados para EVV?*Este pedido de ajustamento é para serviços que foram negados para EVV? *Sim Nota: Apenas os prestadores de serviços de cuidados domiciliários devem seleccionar "sim", se aplicável.NãoNúmero de identificação de membro*Medicaid Número do pedido*Medicaid Número de identificação de membro*Integridade Número do pedido*Integridade Número de identificação de membro*Comercial Número do pedido*Comercial Nome do Membro* Primeiro Último Data de início do serviço* MM slash DD slash YYYY Data de fim do serviço* MM slash DD slash YYYY Nome do fornecedor* NPI#* 10 dígitosEndereço do fornecedor* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Nome de contacto* Telefone de contacto*Email de contacto* 2. Razão de ajustamentoSeleccione um motivo de ajustamento* Seleccionar tudo Reclamação Processada Incorrectamente Negação do NOPCP Retração do pagamento (indicar qual o pedido) Reclamação em duplicado Limite de arquivamento atempado Outros: Especificar outro motivo de ajustamento*3. Descrição do pedido:*CAPTCHASe tiver alguma questão, por favor contacte os Serviços de Prestadores através do número 800-963-1001. Obrigado.