Los proveedores pueden solicitar que se realice un ajuste de una reclamación previamente procesada por razones tales como, pero no limitadas a, la coordinación de beneficios o modificaciones de pago y denegaciones de presentación oportuna (TF).
Solicitud de ajuste de siniestro único
Las solicitudes de ajuste para reclamaciones singulares pueden presentarse electrónicamente a través de formularios electrónicos basados en la web (eForm). Las solicitudes de ajuste requieren el envío de un formulario electrónico de solicitud de ajuste cumplimentado, el número de reclamación correspondiente y la documentación de aviso de pago, explicación de beneficios y/o coordinación de beneficios, según corresponda.
Seleccione un plan a continuación para iniciar el proceso de solicitud de ajuste para una sola reclamación.
- INTEGRITY (Plan Medicare-Medicaid) / Planes comerciales
- Medicaid: ACCESS (RIte Care) / TRUST(Rhody Health Partners)
Solicitud de ajustes de siniestros múltiples
En el caso de grupos de proveedores más grandes, puede ser necesario solicitar un ajuste en varias reclamaciones. Las solicitudes de ajuste pueden realizarse para un máximo de cincuenta reclamaciones a través de una cuadrícula de ajuste de reclamaciones. Neighborhood utiliza una cuadrícula de ajuste de reclamaciones para revisar la información presentada en cada fila y responder a cada cuestión a través de la columna "Resultado final" de la cuadrícula. A partir de enero de 2022, todos los proveedores que soliciten un ajuste de múltiples reclamaciones deberán utilizar el proceso de formulario electrónico (eForm) que se describe a continuación.
Nota: El proceso de la parrilla de ajuste de reclamaciones es sólo para solicitudes de ajuste. Los proveedores pueden utilizar NaviNet para consultar el estado de una reclamación.
Presentación de una tabla de ajuste de reclamaciones a través de eForm
- Elija el enlace correspondiente para iniciar su solicitud:
- Las instrucciones se encuentran en la parrilla, pero asegúrese de que todos los campos estén completos, incluidos los datos del remitente.
- Una vez completado, haga clic en el botón de revisión para confirmar la información antes de enviarla.
- Haga clic en "enviar" si toda la información es correcta o haga clic en "anterior" para realizar modificaciones.
- Recibirá un correo electrónico de confirmación inmediatamente después de su presentación.
Tras la presentación de la tabla de ajuste de reclamaciones
En un plazo de 48 horas, recibirá un correo electrónico que incluye una copia de su presentación, así como un número de referencia de Neighborhood con una fecha estimada de finalización.
- Si Neighborhood no puede procesar una tabla de ajuste de reclamaciones, se notificará al remitente por correo electrónico en un plazo de 48 horas. El correo electrónico incluirá un ID de problema de Neighborhood como referencia y el motivo del rechazo (por ejemplo, información de datos incompleta y/o faltante, formato incorrecto). Los remitentes deben resolver los problemas de rechazo y volver a enviarlos mediante el proceso anterior.
Los formularios cumplimentados se devolverán al remitente por correo electrónico seguro con la columna "Resultado final" actualizada en un plazo de 30 días naturales a partir de la fecha del correo electrónico de acuse de recibo.
Preguntas y aclaraciones
Si no recibe un correo electrónico de acuse de recibo en un plazo de 48 horas o si su cuadrícula no se resuelve en un plazo de 30 días a partir del acuse de recibo, envíe un correo electrónico a ClaimResubmission@nhpri.org e incluya en el asunto el ID de incidencia de Neighborhood (si lo ha recibido) como referencia.
Para todas las demás preguntas, llame a Neighborhood , Servicio de Proveedores, al 1-800-963-1001.