Rejilla de ajuste de siniestros - Intercambio

Instrucciones de envío - Utilice este formulario para enviar varias solicitudes de ajuste de reclamaciones. La rejilla puede contener hasta cincuenta (50) reclamaciones sin anexos. Este formulario se utiliza para enviar múltiples ajustes de reclamaciones. Una vez enviado, recibirá:

  • Un correo electrónico de confirmación inmediata
  • Un correo electrónico de acuse de recibo con un número de referencia y una copia de la rejilla original en un plazo de 48 horas.
  • Una respuesta a su cuadrícula en un plazo de 90 días* a partir de la fecha del correo electrónico de acuse de recibo

*Debido a un mayor volumen de solicitudes, Neighborhood está experimentando un retraso en la tramitación de las solicitudes de ajuste. El plazo anterior de 30 días pasó a ser de 90 días a finales de diciembre. Rogamos disculpen las molestias que esto pueda ocasionar.

Sugerencia: si la descripción del problema se aplica a varios siniestros, puede copiar y pegar para agilizar la introducción de datos. Los campos indicados con un * son obligatorios.

  • Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 50 reclamaciones.
    Breve descripción del tema*ID de la reclamación (12 caracteres)*Número de cuenta del pacienteNombre del paciente*ID de socio (11 dígitos)*Desde la fecha de servicio (mm/dd/aaaa)*Hasta la fecha de servicio (mm/dd/aaaa)Total de gastos*: (introduzca en dólares y centavos: xxx.xx)Resultado final (Sólo para uso del NHPRI) 
    Añade una nueva fila