ទម្រង់បែបបទបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់អ្នកផ្តល់សេវា

មុនពេលបំពេញទម្រង់បែបបទនេះសម្រាប់អង្គភាពបណ្តឹងសារទុក្ខ និងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ (GAU) សូមពិគ្រោះជាមួយ អ្នកស្វែងរកទម្រង់បែបបទទាមទារសំណង នៅលើគេហទំព័រ NHPRI.org ។

*កុំប្រើទម្រង់បែបបទនេះសម្រាប់ការបដិសេធការទាមទារដែលទាមទារការទាមទារដែលបានកែតម្រូវ ការកែតម្រូវ ឬការពិចារណាឡើងវិញ*

ប្រសិនបើអ្នកមានចម្ងល់ណាមួយ សូមទូរស័ព្ទទៅសេវាអ្នកផ្តល់សេវានៅ 1-800-963-1001។

សូមចំណាំ ៖ វាលទាំងអស់ត្រូវបានទាមទារ ហើយត្រូវតែរួមបញ្ចូលឯកសារភ្ជាប់។ ទម្រង់​អេឡិចត្រូនិក​មួយ​ក្នុង​ការ​ប្ដឹង​តវ៉ា​សម្រាប់​សមាជិក​ម្នាក់។