មុនពេលបំពេញទម្រង់បែបបទនេះសម្រាប់អង្គភាពបណ្តឹងសារទុក្ខ និងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ (GAU) សូមពិគ្រោះជាមួយ អ្នកស្វែងរកទម្រង់បែបបទទាមទារសំណង នៅលើគេហទំព័រ NHPRI.org ។
*កុំប្រើទម្រង់បែបបទនេះសម្រាប់ការបដិសេធការទាមទារដែលទាមទារការទាមទារដែលបានកែតម្រូវ ការកែតម្រូវ ឬការពិចារណាឡើងវិញ*
ប្រសិនបើអ្នកមានចម្ងល់ណាមួយ សូមទូរស័ព្ទទៅសេវាអ្នកផ្តល់សេវានៅ 1-800-963-1001។
សូមចំណាំ ៖ វាលទាំងអស់ត្រូវបានទាមទារ ហើយត្រូវតែរួមបញ្ចូលឯកសារភ្ជាប់។ ទម្រង់អេឡិចត្រូនិកមួយក្នុងការប្ដឹងតវ៉ាសម្រាប់សមាជិកម្នាក់។