មុន នឹង បញ្ចប់ ទម្រង់ នេះ សម្រាប់ អង្គ ភាព សោកសៅ និង បណ្តឹង ឧទ្ធរណ៍ (GAU) សូម ពិគ្រោះ យោបល់ លើ កម្មវិធី ស្វែង រក ទម្រង់ Claim នៅ លើ NHPRI.org។
*កុំប្រើទម្រង់នេះសម្រាប់ទាមទារការបដិសេធទាមទារទាមទារកែតម្រូវ ការកែតម្រូវ ឬ Reconsiderations*
ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរណាមួយ សូមទូរស័ព្ទទៅសេវាកម្មផ្ដល់សេវា 1-800-963-1001។
សូម ចំណាំ ៖ គ្រប់ វិស័យ ត្រូវ បាន ទាមទារ ហើយ ត្រូវ បញ្ចូល ឯកសារ ភ្ជាប់ ។ ទម្រង់ អេឡិចត្រូនិច មួយ ក្នុង មួយ បណ្តឹង ឧទ្ធរណ៍ ក្នុង មួយ សមាជិក ។
