Si tiene preguntas, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-800-963-1001
Por favor, tenga en cuenta: Todos los campos son obligatorios y deben incluir un anexo. Un formulario electrónico por recurso y por miembro.
| Los proveedores pueden utilizar este formulario para, entre otras cosas |
- Denegación recibida de Neighborhood's Utilization Management (UM) or Pharmacy Department
- Recursos de prestaciones en nombre de un afiliado cuando el proveedor ha recibido una denegación del departamento de UM o Farmacia de Neighborhoodpor un servicio o medicamento no cubierto.
- Cuando se deniega una reclamación debido a una preautorización previamente denegada por el departamento de UM de Neighborhood
- Reclamación denegada por falta de autorización debido a que la oficina del proveedor no siguió la política de "Solicitudes de autorización posteriores al servicio (retrospectivas)" descrita en el Manual del proveedor.
- INTEGRITY ÚNICO: Denegaciones recibidas para autorización previa de Neighborhood's delegated entity, Evolent, for High-End Radiology, Physical Medicine and/or Genetic Testing.
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