Se tiver perguntas, por favor contacte os Serviços de Prestadores pelo número 1-800-963-1001
Por favor, note que: Todos os campos são obrigatórios e devem incluir anexo. Um e-Formulário por apelo por membro.
Os prestadores de serviços podem utilizar este formulário por razões que incluem, mas não se limitam a: |
- Recusa recebida do Departamento de Gestão da Utilização (UM) ou de Farmácia de Neighborhood
- Recursos de benefícios em nome de um membro quando o prestador recebeu uma recusa do departamento de UM ou de farmácia do Neighborhoodpara um serviço ou medicamento não coberto
- Quando um pedido de indemnização é recusado devido a uma pré-autorização anteriormente recusada pelo Departamento de UM do Neighborhood
- Pedido negado por falta de autorização porque o consultório do prestador não seguiu a política "Pedidos de autorização pós-serviço (retrospetiva)" descrita no Manual do Prestador
- INTEGRITY SOMENTE: Recusas recebidas para autorização prévia da entidade delegada de Neighborhood, Evolent, para radiologia de ponta, medicina física e/ou testes genéticos.
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