Formulário de recurso clínico do fornecedor

Se tiver perguntas, por favor contacte os Serviços de Prestadores pelo número 1-800-963-1001

Por favor, note que: Todos os campos são obrigatórios e devem incluir anexo. Um e-Formulário por apelo por membro.

Os prestadores de serviços podem utilizar este formulário por razões que incluem, mas não se limitam a:
  • Recusa recebida do Departamento de Gestão da Utilização (UM) ou de Farmácia de Neighborhood
  • Recursos de benefícios em nome de um membro quando o prestador recebeu uma recusa do departamento de UM ou de farmácia do Neighborhoodpara um serviço ou medicamento não coberto
  • Quando um pedido de indemnização é recusado devido a uma pré-autorização anteriormente recusada pelo Departamento de UM do Neighborhood
  • Pedido negado por falta de autorização porque o consultório do prestador não seguiu a política "Pedidos de autorização pós-serviço (retrospetiva)" descrita no Manual do Prestador
  • INTEGRITY SOMENTE: Recusas recebidas para autorização prévia da entidade delegada de Neighborhood, Evolent, para radiologia de ponta, medicina física e/ou testes genéticos.