Actualizar la ubicación de la práctica de un proveedor existente Por favor, complete la siguiente información para añadir/eliminar un lugar de práctica para un proveedor participante. Este formulario debe utilizarse cuando un proveedor se muda a una nueva ubicación dentro del mismo grupo y necesita que los miembros se trasladen.Fecha de entrada en vigor* MM barra DD barra YYYY Grupo/Entidad NPI* Nombre del grupo/entidad* NIF del grupo/entidad* NPI del proveedor* Nombre del proveedor* Especialidad principal* Especialidad secundaria Proveedor de atención urgente/de emergencia*Proveedor de atención urgente/de emergencia *SíNoNuevo Nombre de la Práctica* Práctica NPI (si procede) Nueva dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Nuevo teléfono de la consulta*Especialidad del proveedor en este lugar*Especialidad del proveedor en este lugar *PCPEspecialista¿Se trasladará el panel del proveedor a una nueva ubicación?*¿Se trasladará el panel del proveedor a una nueva ubicación? *SíNoAsignación automática de miembros a un PCP seleccionado por Neighborhood?*Asignación automática de miembros a un PCP seleccionado por Neighborhood? *SíNoNo se aplica.Nombre del proveedor que asume el panel* NPI del proveedor* Especialidad (Debe coincidir con el rol de PCP del proveedor)* ¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?*¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar? *SíNoHorario del proveedor en este lugar* Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario del domingo*Horario del domingo *PersonalizadoAbierto las 24 horasDomingo abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del domingo* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del lunes*Horario del lunes *PersonalizadoAbierto las 24 horasLunes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del lunes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del martes*Martes Horas *PersonalizadoAbierto las 24 horasMartes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Martes Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del miércoles*Horario del miércoles *PersonalizadoAbierto las 24 horasMiércoles abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Miércoles Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Horas*Jueves Horas *PersonalizadoAbierto las 24 horasJueves abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del viernes*Horario del viernes *PersonalizadoAbierto las 24 horasViernes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del viernes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del sábado*Horario del sábado *PersonalizadoAbierto las 24 horasSábado abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Sábado Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Nombre del contacto de la oficina* Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina* Añade una ubicación adicional Añade una ubicación adicional Ubicación adicional 1Nuevo Nombre de la Práctica* Práctica NPI (si procede) Nueva dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Nuevo teléfono de la consulta*Especialidad del proveedor en este lugar*Especialidad del proveedor en este lugar *PCPEspecialista¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?*¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar? *SíNoHorario del proveedor en este lugar* Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario del domingo*Horario del domingo *PersonalizadoAbierto las 24 horasDomingo abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del domingo* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del lunes*Horario del lunes *PersonalizadoAbierto las 24 horasLunes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del lunes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del martes*Martes Horas *PersonalizadoAbierto las 24 horasMartes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Martes Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del miércoles*Horario del miércoles *PersonalizadoAbierto las 24 horasMiércoles abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Miércoles Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Horas*Jueves Horas *PersonalizadoAbierto las 24 horasJueves abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del viernes*Horario del viernes *PersonalizadoAbierto las 24 horasViernes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del viernes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del sábado*Horario del sábado *PersonalizadoAbierto las 24 horasSábado abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Sábado Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Nombre del contacto de la oficina* Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina* Añade una ubicación adicional Añade una ubicación adicional Ubicación adicional 2Nuevo Nombre de la Práctica* Práctica NPI (si procede) Nueva dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Nuevo teléfono de la consulta*Especialidad del proveedor en este lugar*Especialidad del proveedor en este lugar *PCPEspecialista¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?*¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar? *SíNoHorario del proveedor en este lugar* Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario del domingo*Horario del domingo *PersonalizadoAbierto las 24 horasDomingo abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del domingo* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del lunes*Horario del lunes *PersonalizadoAbierto las 24 horasLunes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del lunes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del martes*Martes Horas *PersonalizadoAbierto las 24 horasMartes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Martes Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del miércoles*Horario del miércoles *PersonalizadoAbierto las 24 horasMiércoles abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Miércoles Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Horas*Jueves Horas *PersonalizadoAbierto las 24 horasJueves abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del viernes*Horario del viernes *PersonalizadoAbierto las 24 horasViernes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del viernes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del sábado*Horario del sábado *PersonalizadoAbierto las 24 horasSábado abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Sábado Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Nombre del contacto de la oficina* Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina* Añade una ubicación adicional Añade una ubicación adicional Ubicación adicional 3Nuevo Nombre de la Práctica* Práctica NPI (si procede) Nueva dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Nuevo teléfono de la consulta*Especialidad del proveedor en este lugar*Especialidad del proveedor en este lugar *PCPEspecialista¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?*¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar? *SíNoHorario del proveedor en este lugar* Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario del domingo*Horario del domingo *PersonalizadoAbierto las 24 horasDomingo abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del domingo* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del lunes*Horario del lunes *PersonalizadoAbierto las 24 horasLunes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del lunes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del martes*Martes Horas *PersonalizadoAbierto las 24 horasMartes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Martes Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del miércoles*Horario del miércoles *PersonalizadoAbierto las 24 horasMiércoles abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Miércoles Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Horas*Jueves Horas *PersonalizadoAbierto las 24 horasJueves abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del viernes*Horario del viernes *PersonalizadoAbierto las 24 horasViernes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del viernes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del sábado*Horario del sábado *PersonalizadoAbierto las 24 horasSábado abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Sábado Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Nombre del contacto de la oficina* Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina* Los datos de la persona que presenta el formularioNombre* Título* Número de teléfono*Correo electrónico* Fecha* MM barra DD barra YYYY CAPTCHA