Actualizar la ubicación de la práctica para un proveedor existente

Por favor, complete la siguiente información para añadir/eliminar un lugar de práctica para un proveedor participante. Este formulario debe utilizarse cuando un proveedor se muda a una nueva ubicación dentro del mismo grupo y necesita que los miembros se trasladen.

Fecha de entrada en vigor*

Grupo/Entidad NPI*

Nombre del grupo/entidad*

NIF del grupo/entidad*

NPI del proveedor*

Nombre del proveedor*

Especialidad principal*

Especialidad secundaria

Proveedor de atención urgente/de emergencia*

Proveedor de atención urgente/de emergencia *

Sí
No

Nuevo Nombre de la Práctica*

Práctica NPI (si procede)

Nueva dirección de la consulta*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Nuevo teléfono de la consulta*

Especialidad del proveedor en este lugar*

Especialidad del proveedor en este lugar *

PCP
Especialista

¿Se trasladará el panel del proveedor a una nueva ubicación?*

¿Se trasladará el panel del proveedor a una nueva ubicación? *

Sí
No

Asignación automática de miembros a un PCP seleccionado por Neighborhood?*

Asignación automática de miembros a un PCP seleccionado por Neighborhood? *

Sí
No
No se aplica.

Nombre del proveedor que asume el panel*

NPI del proveedor*

Especialidad (Debe coincidir con el rol de PCP del proveedor)*

¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?*

¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar? *

Sí
No

Horario del proveedor en este lugar*

Domingo
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado

Horario del domingo*

Horario del domingo *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Domingo abierto*

:

Cierre del domingo*

:

Horario del lunes*

Horario del lunes *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Lunes abierto*

:

Cierre del lunes*

:

Horario del martes*

Martes Horas *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Martes abierto*

:

Martes Cierre*

:

Horario del miércoles*

Horario del miércoles *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Miércoles abierto*

:

Miércoles Cierre*

:

Jueves Horas*

Jueves Horas *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Jueves abierto*

:

Jueves Cierre*

:

Horario del viernes*

Horario del viernes *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Viernes abierto*

:

Cierre del viernes*

:

Horario del sábado*

Horario del sábado *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Sábado abierto*

:

Sábado Cierre*

:

Nombre del contacto de la oficina*

Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina*

Añade una ubicación adicional

Añade una ubicación adicional

Ubicación adicional 1

Nuevo Nombre de la Práctica*

Práctica NPI (si procede)

Nueva dirección de la consulta*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Nuevo teléfono de la consulta*

Especialidad del proveedor en este lugar*

Especialidad del proveedor en este lugar *

PCP
Especialista

¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?*

¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar? *

Sí
No

Horario del proveedor en este lugar*

Domingo
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado

Horario del domingo*

Horario del domingo *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Domingo abierto*

:

Cierre del domingo*

:

Horario del lunes*

Horario del lunes *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Lunes abierto*

:

Cierre del lunes*

:

Horario del martes*

Martes Horas *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Martes abierto*

:

Martes Cierre*

:

Horario del miércoles*

Horario del miércoles *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Miércoles abierto*

:

Miércoles Cierre*

:

Jueves Horas*

Jueves Horas *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Jueves abierto*

:

Jueves Cierre*

:

Horario del viernes*

Horario del viernes *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Viernes abierto*

:

Cierre del viernes*

:

Horario del sábado*

Horario del sábado *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Sábado abierto*

:

Sábado Cierre*

:

Nombre del contacto de la oficina*

Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina*

Añade una ubicación adicional

Añade una ubicación adicional

Ubicación adicional 2

Nuevo Nombre de la Práctica*

Práctica NPI (si procede)

Nueva dirección de la consulta*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Nuevo teléfono de la consulta*

Especialidad del proveedor en este lugar*

Especialidad del proveedor en este lugar *

PCP
Especialista

¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?*

¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar? *

Sí
No

Horario del proveedor en este lugar*

Domingo
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado

Horario del domingo*

Horario del domingo *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Domingo abierto*

:

Cierre del domingo*

:

Horario del lunes*

Horario del lunes *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Lunes abierto*

:

Cierre del lunes*

:

Horario del martes*

Martes Horas *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Martes abierto*

:

Martes Cierre*

:

Horario del miércoles*

Horario del miércoles *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Miércoles abierto*

:

Miércoles Cierre*

:

Jueves Horas*

Jueves Horas *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Jueves abierto*

:

Jueves Cierre*

:

Horario del viernes*

Horario del viernes *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Viernes abierto*

:

Cierre del viernes*

:

Horario del sábado*

Horario del sábado *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Sábado abierto*

:

Sábado Cierre*

:

Nombre del contacto de la oficina*

Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina*

Añade una ubicación adicional

Añade una ubicación adicional

Ubicación adicional 3

Nuevo Nombre de la Práctica*

Práctica NPI (si procede)

Nueva dirección de la consulta*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Nuevo teléfono de la consulta*

Especialidad del proveedor en este lugar*

Especialidad del proveedor en este lugar *

PCP
Especialista

¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?*

¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar? *

Sí
No

Horario del proveedor en este lugar*

Domingo
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado

Horario del domingo*

Horario del domingo *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Domingo abierto*

:

Cierre del domingo*

:

Horario del lunes*

Horario del lunes *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Lunes abierto*

:

Cierre del lunes*

:

Horario del martes*

Martes Horas *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Martes abierto*

:

Martes Cierre*

:

Horario del miércoles*

Horario del miércoles *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Miércoles abierto*

:

Miércoles Cierre*

:

Jueves Horas*

Jueves Horas *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Jueves abierto*

:

Jueves Cierre*

:

Horario del viernes*

Horario del viernes *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Viernes abierto*

:

Cierre del viernes*

:

Horario del sábado*

Horario del sábado *

Personalizado
Abierto las 24 horas

Sábado abierto*

:

Sábado Cierre*

:

Nombre del contacto de la oficina*

Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina*

Los datos de la persona que presenta el formulario

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Título*

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Correo electrónico*

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