Actualização do Local de Prática para um Fornecedor Existente Preencha as seguintes informações para adicionar/remover um local de prática para um fornecedor participante. Este formulário deve ser utilizado quando um prestador se muda para um novo local dentro do mesmo grupo e precisa de ter membros mudados.Data Efectiva* MM slash DD slash YYYY Grupo/Entidade NPI* Nome do grupo/entidade* Grupo/Entidade TIN* Fornecedor NPI* Nome do fornecedor* Especialidade Primária* Especialidade Secundária Prestador de cuidados de emergência/rgentino* Sim Não Novo nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Novo endereço de prática* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone de prática*Especialidade do fornecedor neste local* PCP Especialista O painel do fornecedor irá mudar para um novo local?* Sim Não Atribuição automática de membros a um PCP seleccionado por Neighborhood?* Sim Não Não aplicável Nome do fornecedor assumindo o painel* Fornecedor NPI* Especialidade (Deve corresponder ao papel do fornecedor no PCP)* O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local?* Sim Não Horas do fornecedor neste local* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Horas de Domingo* Personalizado Aberto 24 Horas Domingo Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Domingo Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de segunda-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Segunda-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Segunda-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Horas* Personalizado Aberto 24 Horas Terça-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quarta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Quarta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Quarta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quinta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Quinta-feira Aberta* : Horas Acta AM PM AM/PM Quinta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de sexta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Sexta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sexta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horário de Sábado* Personalizado Aberto 24 Horas Sábado Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sábado Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Nome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Acrescentar localização adicional Acrescentar uma localização adicional Localização adicional 1Novo nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Novo endereço de prática* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone de prática*Especialidade do fornecedor neste local* PCP Especialista O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local?* Sim Não Horas do fornecedor neste local* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Horas de Domingo* Personalizado Aberto 24 Horas Domingo Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Domingo Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de segunda-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Segunda-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Segunda-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Horas* Personalizado Aberto 24 Horas Terça-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quarta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Quarta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Quarta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quinta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Quinta-feira Aberta* : Horas Acta AM PM AM/PM Quinta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de sexta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Sexta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sexta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horário de Sábado* Personalizado Aberto 24 Horas Sábado Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sábado Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Nome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Acrescentar localização adicional Acrescentar uma localização adicional Localização adicional 2Novo nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Novo endereço de prática* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone de prática*Especialidade do fornecedor neste local* PCP Especialista O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local?* Sim Não Horas do fornecedor neste local* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Horas de Domingo* Personalizado Aberto 24 Horas Domingo Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Domingo Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de segunda-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Segunda-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Segunda-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Horas* Personalizado Aberto 24 Horas Terça-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quarta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Quarta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Quarta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quinta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Quinta-feira Aberta* : Horas Acta AM PM AM/PM Quinta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de sexta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Sexta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sexta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horário de Sábado* Personalizado Aberto 24 Horas Sábado Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sábado Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Nome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Acrescentar localização adicional Acrescentar uma localização adicional Localização adicional 3Novo nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Novo endereço de prática* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone de prática*Especialidade do fornecedor neste local* PCP Especialista O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local?* Sim Não Horas do fornecedor neste local* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Horas de Domingo* Personalizado Aberto 24 Horas Domingo Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Domingo Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de segunda-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Segunda-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Segunda-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Horas* Personalizado Aberto 24 Horas Terça-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quarta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Quarta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Quarta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quinta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Quinta-feira Aberta* : Horas Acta AM PM AM/PM Quinta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de sexta-feira* Personalizado Aberto 24 Horas Sexta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sexta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horário de Sábado* Personalizado Aberto 24 Horas Sábado Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sábado Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Nome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Detalhes para a pessoa que envia o formulárioNome* Título* Número de telefone*Email* Data* MM slash DD slash YYYY CAPTCHA ComentáriosEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.