Actualização do Local de Prática para um Fornecedor Existente Preencha as seguintes informações para adicionar/remover um local de prática para um fornecedor participante. Este formulário deve ser utilizado quando um prestador se muda para um novo local dentro do mesmo grupo e precisa de ter membros mudados.Data Efectiva* MM slash DD slash YYYY Grupo/Entidade NPI* Nome do grupo/entidade* Grupo/Entidade TIN* Fornecedor NPI* Nome do fornecedor* Especialidade Primária* Especialidade Secundária Prestador de cuidados de emergência/rgentino*Prestador de cuidados de emergência/rgentino *SimNãoNovo nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Novo endereço de prática* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone de prática*Especialidade do fornecedor neste local*Especialidade do fornecedor neste local *PCPEspecialistaO painel do fornecedor irá mudar para um novo local?*O painel do fornecedor irá mudar para um novo local? *SimNãoAtribuição automática de membros a um PCP seleccionado por Neighborhood?*Atribuição automática de membros a um PCP seleccionado por Neighborhood? *SimNãoNão aplicávelNome do fornecedor assumindo o painel* Fornecedor NPI* Especialidade (Deve corresponder ao papel do fornecedor no PCP)* O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local?*O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local? *SimNãoHoras do fornecedor neste local* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Horas de Domingo*Horário de Domingo *PersonalizadoAberto 24 HorasDomingo Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Domingo Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de segunda-feira*Horas de segunda-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSegunda-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Segunda-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Horas*Terça-feira Horas *PersonalizadoAberto 24 HorasTerça-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quarta-feira*Horas de quarta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuarta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Quarta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quinta-feira*Horas de quinta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuinta-feira Aberta* : Horas Acta AM PM AM/PM Quinta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de sexta-feira*Horas de sexta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSexta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sexta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horário de Sábado*Horário de Sábado *PersonalizadoAberto 24 HorasSábado Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sábado Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Nome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Acrescentar localização adicional Acrescentar uma localização adicional Localização adicional 1Novo nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Novo endereço de prática* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone de prática*Especialidade do fornecedor neste local*Especialidade do fornecedor neste local *PCPEspecialistaO fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local?*O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local? *SimNãoHoras do fornecedor neste local* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Horas de Domingo*Horário de Domingo *PersonalizadoAberto 24 HorasDomingo Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Domingo Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de segunda-feira*Horas de segunda-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSegunda-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Segunda-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Horas*Terça-feira Horas *PersonalizadoAberto 24 HorasTerça-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quarta-feira*Horas de quarta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuarta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Quarta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quinta-feira*Horas de quinta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuinta-feira Aberta* : Horas Acta AM PM AM/PM Quinta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de sexta-feira*Horas de sexta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSexta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sexta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horário de Sábado*Horário de Sábado *PersonalizadoAberto 24 HorasSábado Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sábado Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Nome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Acrescentar localização adicional Acrescentar uma localização adicional Localização adicional 2Novo nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Novo endereço de prática* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone de prática*Especialidade do fornecedor neste local*Especialidade do fornecedor neste local *PCPEspecialistaO fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local?*O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local? *SimNãoHoras do fornecedor neste local* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Horas de Domingo*Horário de Domingo *PersonalizadoAberto 24 HorasDomingo Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Domingo Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de segunda-feira*Horas de segunda-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSegunda-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Segunda-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Horas*Terça-feira Horas *PersonalizadoAberto 24 HorasTerça-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quarta-feira*Horas de quarta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuarta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Quarta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quinta-feira*Horas de quinta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuinta-feira Aberta* : Horas Acta AM PM AM/PM Quinta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de sexta-feira*Horas de sexta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSexta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sexta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horário de Sábado*Horário de Sábado *PersonalizadoAberto 24 HorasSábado Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sábado Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Nome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Acrescentar localização adicional Acrescentar uma localização adicional Localização adicional 3Novo nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Novo endereço de prática* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone de prática*Especialidade do fornecedor neste local*Especialidade do fornecedor neste local *PCPEspecialistaO fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local?*O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local? *SimNãoHoras do fornecedor neste local* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Horas de Domingo*Horário de Domingo *PersonalizadoAberto 24 HorasDomingo Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Domingo Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de segunda-feira*Horas de segunda-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSegunda-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Segunda-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Horas*Terça-feira Horas *PersonalizadoAberto 24 HorasTerça-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quarta-feira*Horas de quarta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuarta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Quarta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quinta-feira*Horas de quinta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuinta-feira Aberta* : Horas Acta AM PM AM/PM Quinta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de sexta-feira*Horas de sexta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSexta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sexta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horário de Sábado*Horário de Sábado *PersonalizadoAberto 24 HorasSábado Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sábado Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Nome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Detalhes para a pessoa que envia o formulárioNome* Título* Número de telefone*Email* Data* MM slash DD slash YYYY CAPTCHA