ធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពទីតាំងអនុវត្តសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់

សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបន្ថែម/លុបទីតាំងអនុវត្តសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាដែលចូលរួម។ ទម្រង់នេះគួរតែត្រូវបានប្រើនៅពេលដែលអ្នកផ្តល់សេវាកំពុងផ្លាស់ទីទៅទីតាំងថ្មីនៅក្នុងក្រុមដូចគ្នា ហើយត្រូវការផ្លាស់ប្តូរសមាជិក។

កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព *

ក្រុម/អង្គភាព NPI *

ឈ្មោះក្រុម/អង្គភាព *

TIN ក្រុម/អង្គភាព *

អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI *

ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា *

ឯកទេសចម្បង *

ឯកទេសបន្ទាប់បន្សំ

អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបន្ទាន់/បន្ទាន់ *

បាទ
ទេ

ឈ្មោះការអនុវត្តថ្មី *

អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន)

អាសយដ្ឋានអនុវត្តថ្មី *

អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

ទូរស័ព្ទអនុវត្តថ្មី *

អ្នកផ្តល់សេវាពិសេសនៅទីតាំងនេះ *

PCP
អ្នកឯកទេស

តើបន្ទះរបស់អ្នកផ្តល់សេវានឹងផ្លាស់ទីទៅទីតាំងថ្មីទេ? *

បាទ
ទេ

ប្រគល់សមាជិកដោយស្វ័យប្រវត្តិទៅ PCP ដែលជ្រើសរើសដោយ Neighborhood ? *

បាទ
ទេ
មិនអាចអនុវត្តបាន។

ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាសន្មត់ថាបន្ទះ *

អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI *

ឯកទេស (ត្រូវតែផ្គូផ្គងតួនាទី PCP របស់អ្នកផ្តល់សេវា) *

តើអ្នកផ្តល់សេវាទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មីនៅទីតាំងនេះទេ? *

បាទ
ទេ

ម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់សេវានៅទីតាំងនេះ *

ថ្ងៃអាទិត្យ
ថ្ងៃច័ន្ទ
ថ្ងៃអង្គារ
ថ្ងៃពុធ
ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍
ថ្ងៃសុក្រ
ថ្ងៃសៅរ៍

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃអាទិត្យ *

:

បិទថ្ងៃអាទិត្យ *

:

ម៉ោងច័ន្ទ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃច័ន្ទ *

:

ថ្ងៃច័ន្ទបិទ *

:

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃអង្គារ *

:

បិទថ្ងៃអង្គារ *

:

ម៉ោងថ្ងៃពុធ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃពុធ *

:

បិទថ្ងៃពុធ *

:

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍បើក *

:

បិទថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

:

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃសុក្រ *

:

បិទថ្ងៃសុក្រ *

:

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

ថ្ងៃសៅរ៍បើក *

:

បិទថ្ងៃសៅរ៍ *

:

ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ *

អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនងការិយាល័យ *

បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម

បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម

ទីតាំងបន្ថែម ១

ឈ្មោះការអនុវត្តថ្មី *

អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន)

អាសយដ្ឋានអនុវត្តថ្មី *

អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

ទូរស័ព្ទអនុវត្តថ្មី *

អ្នកផ្តល់សេវាពិសេសនៅទីតាំងនេះ *

PCP
អ្នកឯកទេស

តើអ្នកផ្តល់សេវាទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មីនៅទីតាំងនេះទេ? *

បាទ
ទេ

ម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់សេវានៅទីតាំងនេះ *

ថ្ងៃអាទិត្យ
ថ្ងៃច័ន្ទ
ថ្ងៃអង្គារ
ថ្ងៃពុធ
ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍
ថ្ងៃសុក្រ
ថ្ងៃសៅរ៍

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃអាទិត្យ *

:

បិទថ្ងៃអាទិត្យ *

:

ម៉ោងច័ន្ទ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃច័ន្ទ *

:

ថ្ងៃច័ន្ទបិទ *

:

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃអង្គារ *

:

បិទថ្ងៃអង្គារ *

:

ម៉ោងថ្ងៃពុធ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃពុធ *

:

បិទថ្ងៃពុធ *

:

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍បើក *

:

បិទថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

:

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃសុក្រ *

:

បិទថ្ងៃសុក្រ *

:

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

ថ្ងៃសៅរ៍បើក *

:

បិទថ្ងៃសៅរ៍ *

:

ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ *

អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនងការិយាល័យ *

បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម

បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម

ទីតាំងបន្ថែម ២

ឈ្មោះការអនុវត្តថ្មី *

អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន)

អាសយដ្ឋានអនុវត្តថ្មី *

អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

ទូរស័ព្ទអនុវត្តថ្មី *

អ្នកផ្តល់សេវាពិសេសនៅទីតាំងនេះ *

PCP
អ្នកឯកទេស

តើអ្នកផ្តល់សេវាទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មីនៅទីតាំងនេះទេ? *

បាទ
ទេ

ម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់សេវានៅទីតាំងនេះ *

ថ្ងៃអាទិត្យ
ថ្ងៃច័ន្ទ
ថ្ងៃអង្គារ
ថ្ងៃពុធ
ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍
ថ្ងៃសុក្រ
ថ្ងៃសៅរ៍

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃអាទិត្យ *

:

បិទថ្ងៃអាទិត្យ *

:

ម៉ោងច័ន្ទ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃច័ន្ទ *

:

ថ្ងៃច័ន្ទបិទ *

:

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃអង្គារ *

:

បិទថ្ងៃអង្គារ *

:

ម៉ោងថ្ងៃពុធ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃពុធ *

:

បិទថ្ងៃពុធ *

:

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍បើក *

:

បិទថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

:

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃសុក្រ *

:

បិទថ្ងៃសុក្រ *

:

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

ថ្ងៃសៅរ៍បើក *

:

បិទថ្ងៃសៅរ៍ *

:

ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ *

អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនងការិយាល័យ *

បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម

បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម

ទីតាំងបន្ថែម 3

ឈ្មោះការអនុវត្តថ្មី *

អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន)

អាសយដ្ឋានអនុវត្តថ្មី *

អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

ទូរស័ព្ទអនុវត្តថ្មី *

អ្នកផ្តល់សេវាពិសេសនៅទីតាំងនេះ *

PCP
អ្នកឯកទេស

តើអ្នកផ្តល់សេវាទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មីនៅទីតាំងនេះទេ? *

បាទ
ទេ

ម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់សេវានៅទីតាំងនេះ *

ថ្ងៃអាទិត្យ
ថ្ងៃច័ន្ទ
ថ្ងៃអង្គារ
ថ្ងៃពុធ
ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍
ថ្ងៃសុក្រ
ថ្ងៃសៅរ៍

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃអាទិត្យ *

:

បិទថ្ងៃអាទិត្យ *

:

ម៉ោងច័ន្ទ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃច័ន្ទ *

:

ថ្ងៃច័ន្ទបិទ *

:

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃអង្គារ *

:

បិទថ្ងៃអង្គារ *

:

ម៉ោងថ្ងៃពុធ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃពុធ *

:

បិទថ្ងៃពុធ *

:

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍បើក *

:

បិទថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

:

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃសុក្រ *

:

បិទថ្ងៃសុក្រ *

:

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

ថ្ងៃសៅរ៍បើក *

:

បិទថ្ងៃសៅរ៍ *

:

ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ *

អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនងការិយាល័យ *

ព័ត៌មានលម្អិតសម្រាប់អ្នកដែលដាក់ទម្រង់បែបបទ

ឈ្មោះ *

ចំណងជើង *

លេខទូរស័ព្ទ *

អ៊ីមែល *

កាលបរិច្ឆេទ *

CAPTCHA