ទីតាំងអនុវត្តបច្ចុប្បន្នភាពសម្រាប់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលមានស្រាប់

សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបន្ថែម/ដកទីតាំងអនុវត្តសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាដែលចូលរួម។ ទម្រង់ នេះ គួរ តែ ត្រូវ បាន ប្រើ នៅ ពេល ដែល អ្នក ផ្តល់ សេវា កំពុង ផ្លាស់ ប្តូរ ទៅ ទី តាំង ថ្មី មួយ នៅ ក្នុង ក្រុម ដូច គ្នា ហើយ ត្រូវ ផ្លាស់ទី សមាជិក ។

កាលបរិច្ឆេទប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព*

ក្រុម/Entity NPI*

ឈ្មោះក្រុម/Entity*

ក្រុម/Entity TIN*

អ្នកផ្តល់ NPI*

ឈ្មោះអ្នកផ្តល់*

ឯកទេសបឋមសិក្សា*

ឯកទេសទី២

អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបន្ទាន់/Urgent Care*

អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបន្ទាន់/Urgent Care *

បាទ/ចាស
ទេ

ឈ្មោះអនុវត្តន៍ថ្មី*

អនុវត្តន៍ NPI (if applicable)

អាសយដ្ឋានអនុវត្តថ្មី*

អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

ទូរស័ព្ទអនុវត្តន៍ថ្មី*

ឯកទេសផ្តល់ជូននៅទីតាំងនេះ*

ឯកទេសផ្តល់ជូននៅទីតាំងនេះ *

PCP
ឯកទេស

តើ បន្ទះ របស់ អ្នក ផ្ដល់ នឹង ផ្លាស់ទី ទៅ ទីតាំង ថ្មី ឬ ទេ ? *

បាទ/ចាស
ទេ

ស្វ័យប្រវត្តិ-assign members to a PCP selected by Neighborhood? *

បាទ/ចាស
ទេ
មិន អាច អនុវត្ត បាន

ឈ្មោះ អ្នក ផ្ដល់ សន្មត ថា បន្ទះ*

អ្នកផ្តល់ NPI*

Specialty (ត្រូវតែផ្គូផ្គងតួនាទី PCP របស់អ្នកផ្តល់)*

តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ទទួល យក អ្នក ជំងឺ ថ្មី នៅ ទីតាំង នេះ ឬ ទេ ? *

បាទ/ចាស
ទេ

ម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់នៅទីតាំងនេះ*

ថ្ងៃអាទិត្យ
ថ្ងៃចន្ទ
ថ្ងៃអង្គារ
ថ្ងៃពុធ
ថ្ងៃព្រស្បតិ៍
ថ្ងៃសុក្រ
ថ្ងៃសៅរ៍

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ*

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

Sunday Open*

:

Sunday Close*

:

ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ*

ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ច័ន្ទ បើក*

:

ច័ន្ទ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ*

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ អង្គារ បើក*

:

ថ្ងៃ អង្គារ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃពុធ*

ម៉ោងថ្ងៃពុធ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ ពុធ បើក*

:

ថ្ងៃ ពុធ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍*

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បើក*

:

ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ*

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ សុក្រ បើក*

:

ថ្ងៃ សុក្រ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍*

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃសៅរ៍បើក*

:

ថ្ងៃសៅរ៍ បិទ*

:

ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ*

Office Contact Email Address*

បន្ថែម ទីតាំង បន្ថែម

បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម

ទីតាំងបន្ថែម 1

ឈ្មោះអនុវត្តន៍ថ្មី*

អនុវត្តន៍ NPI (if applicable)

អាសយដ្ឋានអនុវត្តថ្មី*

អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

ទូរស័ព្ទអនុវត្តន៍ថ្មី*

ឯកទេសផ្តល់ជូននៅទីតាំងនេះ*

ឯកទេសផ្តល់ជូននៅទីតាំងនេះ *

PCP
ឯកទេស

តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ទទួល យក អ្នក ជំងឺ ថ្មី នៅ ទីតាំង នេះ ឬ ទេ ? *

បាទ/ចាស
ទេ

ម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់នៅទីតាំងនេះ*

ថ្ងៃអាទិត្យ
ថ្ងៃចន្ទ
ថ្ងៃអង្គារ
ថ្ងៃពុធ
ថ្ងៃព្រស្បតិ៍
ថ្ងៃសុក្រ
ថ្ងៃសៅរ៍

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ*

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

Sunday Open*

:

Sunday Close*

:

ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ*

ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ច័ន្ទ បើក*

:

ច័ន្ទ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ*

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ អង្គារ បើក*

:

ថ្ងៃ អង្គារ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃពុធ*

ម៉ោងថ្ងៃពុធ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ ពុធ បើក*

:

ថ្ងៃ ពុធ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍*

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បើក*

:

ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ*

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ សុក្រ បើក*

:

ថ្ងៃ សុក្រ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍*

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃសៅរ៍បើក*

:

ថ្ងៃសៅរ៍ បិទ*

:

ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ*

Office Contact Email Address*

បន្ថែម ទីតាំង បន្ថែម

បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម

ទីតាំងបន្ថែម 2

ឈ្មោះអនុវត្តន៍ថ្មី*

អនុវត្តន៍ NPI (if applicable)

អាសយដ្ឋានអនុវត្តថ្មី*

អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

ទូរស័ព្ទអនុវត្តន៍ថ្មី*

ឯកទេសផ្តល់ជូននៅទីតាំងនេះ*

ឯកទេសផ្តល់ជូននៅទីតាំងនេះ *

PCP
ឯកទេស

តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ទទួល យក អ្នក ជំងឺ ថ្មី នៅ ទីតាំង នេះ ឬ ទេ ? *

បាទ/ចាស
ទេ

ម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់នៅទីតាំងនេះ*

ថ្ងៃអាទិត្យ
ថ្ងៃចន្ទ
ថ្ងៃអង្គារ
ថ្ងៃពុធ
ថ្ងៃព្រស្បតិ៍
ថ្ងៃសុក្រ
ថ្ងៃសៅរ៍

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ*

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

Sunday Open*

:

Sunday Close*

:

ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ*

ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ច័ន្ទ បើក*

:

ច័ន្ទ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ*

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ អង្គារ បើក*

:

ថ្ងៃ អង្គារ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃពុធ*

ម៉ោងថ្ងៃពុធ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ ពុធ បើក*

:

ថ្ងៃ ពុធ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍*

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បើក*

:

ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ*

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ សុក្រ បើក*

:

ថ្ងៃ សុក្រ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍*

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃសៅរ៍បើក*

:

ថ្ងៃសៅរ៍ បិទ*

:

ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ*

Office Contact Email Address*

បន្ថែម ទីតាំង បន្ថែម

បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម

ទីតាំងបន្ថែម 3

ឈ្មោះអនុវត្តន៍ថ្មី*

អនុវត្តន៍ NPI (if applicable)

អាសយដ្ឋានអនុវត្តថ្មី*

អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

ទូរស័ព្ទអនុវត្តន៍ថ្មី*

ឯកទេសផ្តល់ជូននៅទីតាំងនេះ*

ឯកទេសផ្តល់ជូននៅទីតាំងនេះ *

PCP
ឯកទេស

តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ទទួល យក អ្នក ជំងឺ ថ្មី នៅ ទីតាំង នេះ ឬ ទេ ? *

បាទ/ចាស
ទេ

ម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់នៅទីតាំងនេះ*

ថ្ងៃអាទិត្យ
ថ្ងៃចន្ទ
ថ្ងៃអង្គារ
ថ្ងៃពុធ
ថ្ងៃព្រស្បតិ៍
ថ្ងៃសុក្រ
ថ្ងៃសៅរ៍

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ*

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

Sunday Open*

:

Sunday Close*

:

ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ*

ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ច័ន្ទ បើក*

:

ច័ន្ទ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ*

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ អង្គារ បើក*

:

ថ្ងៃ អង្គារ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃពុធ*

ម៉ោងថ្ងៃពុធ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ ពុធ បើក*

:

ថ្ងៃ ពុធ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍*

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បើក*

:

ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ*

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃ សុក្រ បើក*

:

ថ្ងៃ សុក្រ បិទ*

:

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍*

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *

ទំនៀម ទម្លាប់
បើក ២៤ ម៉ោង

ថ្ងៃសៅរ៍បើក*

:

ថ្ងៃសៅរ៍ បិទ*

:

ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ*

Office Contact Email Address*

សេចក្តី លម្អិត សម្រាប់ បុគ្គល ដែល ដាក់ ជូន សំណុំ បែបបទ

ឈ្មោះ*

Title*

លេខទូរសព្ទ*

Email*

កាលបរិច្ឆេទ*

CAPTCHA