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Formulario de simulación de la médula espinal

Paso 1 de 4

25%

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Fecha de nacimiento del miembro*
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Hospital/Instituto NPI*

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Nombre del hospital/centro (donde se realizará el procedimiento)*
Mensaje de error
Pedido de MD*
Nombre del contacto*
Teléfono de contacto*
Fax de contacto*
Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*

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Información clínica
Código(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos CPT)*
Código CPT Unidades

Ejemplo de código CPT: 12345
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Etiología/Localización específica del dolor*
Ubicación del tratamiento propuesto*
Indique si el afiliado tiene alguna de las siguientes condiciones (marque todas las que correspondan)*
- Dolor en las extremidades radiculares como resultado del síndrome de cirugía fallida de la espalda
- Daño a los nervios periféricos
- Síndrome de dolor regional crónico (distrofia simpática refleja)
- Aracnoiditis
Por favor, marque todo lo que corresponda si es aplicable
- Lesión nerviosa secundaria a un accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal u otra enfermedad del sistema nervioso central
- Dolor maligno crónico, incluyendo: Dolores de cabeza, neuralgia, dolor de extremidades fantasma, neuralgia post herpética, angina intratable, neruopatía diabética.
- Traumatismo en la columna cervical, hernia de disco o síndrome de la columna cervical fallida
Indique si la intervención quirúrgica es una opción para el paciente*
Indique si la intervención quirúrgica es una opción para el paciente *
- Sí
- No
Si la respuesta es negativa, indique el motivo*
¿Se ha sometido el paciente a una evaluación psicológica o psiquiátrica?*
¿Se ha sometido el paciente a una evaluación psicológica o psiquiátrica ?
- Sí
- No

Guardar y Salir

Por favor, presente notas clínicas con documentación de tratamientos y resultados anteriores, que pueden incluir medicamentos, cirugía, terapia física y/o tratamiento psicológico.
Por favor, envíe la documentación del ensayo de la estimulación de la médula espinal con un generador de pulso externo durante 3-7 días, y los resultados.
Adjuntar información clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
Subir sólo PDF o documento de Word
Firma del médico tratante*
Firma Fecha*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Adjuntar sólo archivos PDF y Word
Firma del médico o proveedor autorizado*
Firma Fecha*
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