Formulario de simulación de la médula espinal Paso 1 de 4 25% Información de los miembros Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de servicio (si se conoce) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre el proveedorHospital/Instituto NPI* 10 dígitosNombre del hospital/centro (donde se realizará el procedimiento)* Mensaje de error Pedido de MD* Nombre del contacto* Teléfono de contacto*Fax de contacto*Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaCódigo(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos CPT)*Código CPTUnidades Ejemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Etiología/Localización específica del dolor* Ubicación del tratamiento propuesto* Indique si el afiliado tiene alguna de las siguientes condiciones (marque todas las que correspondan)* Dolor en las extremidades radiculares como resultado del síndrome de cirugía fallida de la espalda Daño a los nervios periféricos Síndrome de dolor regional crónico (distrofia simpática refleja) Aracnoiditis Por favor, marque todo lo que corresponda si es aplicable Lesión nerviosa secundaria a un accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal u otra enfermedad del sistema nervioso central Dolor maligno crónico, incluyendo: Dolores de cabeza, neuralgia, dolor de extremidades fantasma, neuralgia post herpética, angina intratable, neruopatía diabética. Traumatismo en la columna cervical, hernia de disco o síndrome de la columna cervical fallida Indique si la intervención quirúrgica es una opción para el paciente*Indique si la intervención quirúrgica es una opción para el paciente *SíNoSi la respuesta es negativa, indique el motivo*¿Se ha sometido el paciente a una evaluación psicológica o psiquiátrica?*¿Se ha sometido el paciente a una evaluación psicológica o psiquiátrica ?SíNo Por favor, presente notas clínicas con documentación de tratamientos y resultados anteriores, que pueden incluir medicamentos, cirugía, terapia física y/o tratamiento psicológico. Por favor, envíe la documentación del ensayo de la estimulación de la médula espinal con un generador de pulso externo durante 3-7 días, y los resultados. Adjuntar información clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante*Firma Fecha* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Adjuntar sólo archivos PDF y WordFirma del médico o proveedor autorizado*Firma Fecha* Comentarios La autorización no es una garantía de pago CAPTCHA