ទំរង់ស្ត្រង Cord Simulator ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (បើដឹង) MM slash DD slash YYY ឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មាន អ្នក ផ្ដល់មន្ទីរពេទ្យ/Facility NPI* ១០ ខ្ទង់Hospital/Facility Name (កន្លែងដែលបែបបទនឹងកើតឡើង)* សារ កំហុស ការបញ្ជា MD* ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង #*Contact ហ្វាក់ #*អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកCPT Code(s) (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដ CPT រហូតដល់ 5 CPT)*កូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345វិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890Etiology/ទីតាំងជាក់លាក់នៃការឈឺចាប់* ទីតាំងនៃការព្យាបាលដែលបានស្នើ* សូម បញ្ជាក់ ថា តើ សមាជិក មាន លក្ខខណ្ឌ ណា មួយ ដូច ខាង ក្រោម (ពិនិត្យ មើល រាល់ លក្ខខណ្ឌ ដែល អនុវត្ត)* ការ ឈឺ ចាប់ ដ៏ ខ្លាំង ក្លា របស់ រ៉ាឌីកាល់ បណ្តាល មក ពី រោគ សញ្ញា វះ កាត់ ផ្នែក ខាង ក្រោយ ដែល បរាជ័យ ការខូចខាត ទ្វារមាស បរិវេណ រោគសញ្ញាឈឺចាប់ប្រចាំតំបន់រ៉ាំរ៉ៃ (reflex sympathetic dystrophy) Arachnoiditis សូម ពិនិត្យ មើល ទាំងអស់ ដែល អនុវត្ត ប្រសិន បើ អាច អនុវត្ត បាន របួស សរសៃ ប្រសាទ ទី ពីរ ដោយសារ ដាច់ សរសៃ ឈាម របួស ខួរ ក្បាល ឬ ជំងឺ ប្រព័ន្ធ ប្រសាទ កណ្តាល ផ្សេង ទៀត ការឈឺចាប់ រ៉ាំរ៉ៃ រួម មាន ៖ ឈឺក្បាល , ប្រសាទ , ការឈឺចាប់ ពោះវៀន ពោះវៀន , ការឈឺ សន្លាក់ ពោះវៀន , បង្ហោះ ប្រសាទ ពោះវៀន , angina ដែល មិន អាច ទ្រាំ បាន , diabetic neruopathy ជំងឺរលាកសន្លាក់ឆ្អឹង ស្កូវ ក្អក ក្អក ឬ ឆ្អឹងខ្នង ឆ្អឹងខ្នងដែលបរាជ័យ សូម បញ្ជាក់ ថា ការ អន្តរាគមន៍ វះកាត់ ជា ជម្រើស សម្រាប់ អ្នក ជំងឺ*សូម បញ្ជាក់ ថា ការ អន្តរាគមន៍ វះកាត់ ជា ជម្រើស សម្រាប់ អ្នក ជំងឺ *បាទ/ចាសទេបើ អត់ ទេ សូម បញ្ជាក់ ហេតុផល*តើអ្នកជំងឺបានវាយតម្លៃផ្នែកចិត្តសាស្ត្រ ឬផ្លូវចិត្ត*តើអ្នកជំងឺបានវាយតម្លៃផ្នែកចិត្តសាស្ត្រ ឬផ្លូវចិត្ត *បាទ/ចាសទេ សូម ដាក់ ជូន នូវ កំណត់ ត្រា គ្លីនិក ដែល មាន ឯកសារ នៃ ការ ព្យាបាល និង លទ្ធផល មុន ដែល អាច រួម មាន ថ្នាំ វះកាត់ ការ ព្យាបាល រាង កាយ និង/ឬ ការ ព្យាបាល ចិត្ត សាស្ត្រ។ សូម ដាក់ ជូន ឯកសារ នៃ ការ សាក ល្បង នៃ ការ ជំរុញ ខ្សែ ខួរ ក្បាល ជាមួយ នឹង ម៉ាស៊ីន ផលិត pulse ខាង ក្រៅ រយៈ ពេល ៣-៧ ថ្ងៃ និង លទ្ធផល ។ ភ្ជាប់ព័ត៌មានគ្លីនិក* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.ភ្ជាប់ តែ ឯកសារ PDF និង Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* Comments ការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សង CAPTCHA