ទម្រង់ម៉ាស៊ីនពិសោធខួរឆ្អឹងខ្នង ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។ លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (ប្រសិនបើដឹង) MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាមន្ទីរពេទ្យ/គ្រឿងបរិក្ខារ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះមន្ទីរពេទ្យ/កន្លែង (កន្លែងដែលដំណើរការនឹងប្រព្រឹត្តទៅ) * សារកំហុស ការបញ្ជាទិញ MD * ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ទំនាក់ទំនងទូរស័ព្ទលេខ *ទំនាក់ទំនងទូរសារ # *អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកលេខកូដ CPT (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដ CPT ដល់ទៅ 5) *លេខកូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890Etiology/ទីតាំងជាក់លាក់នៃការឈឺចាប់ * ទីតាំងនៃការព្យាបាលដែលបានស្នើឡើង * សូមបញ្ជាក់ថាតើសមាជិកមានលក្ខខណ្ឌណាមួយខាងក្រោម (ពិនិត្យទាំងអស់ដែលអនុវត្ត) * ការឈឺចាប់ចុងរ៉ាឌីកាល់ដែលបណ្តាលមកពីរោគសញ្ញានៃការវះកាត់ខ្នងដែលបរាជ័យ ការខូចខាតដល់សរសៃប្រសាទគ្រឿងកុំព្យូទ័រ រោគសញ្ញាការឈឺចាប់ក្នុងតំបន់រ៉ាំរ៉ៃ (ការឆ្លុះបញ្ចាំងការអាណិតអាសូរ dystrophy) ជំងឺរលាកស្បែកប្រភេទ Arachnoiditis សូមពិនិត្យមើលទាំងអស់ដែលអនុវត្តប្រសិនបើមាន របួសសរសៃប្រសាទបន្ទាប់បន្សំទៅនឹងជំងឺដាច់សរសៃឈាមខួរក្បាល របួសឆ្អឹងខ្នង ឬជំងឺប្រព័ន្ធសរសៃប្រសាទកណ្តាលផ្សេងទៀត។ ការឈឺចាប់រ៉ាំរ៉ៃរួមមាន: ឈឺក្បាល, neuralgia, ឈឺអវយវៈ phantom, post herpetic neuralgia, intractable angina, Diabetic neuropathy របួសឆ្អឹងខ្នងមាត់ស្បូន ដំបៅរលួយ ឬរោគសញ្ញាឆ្អឹងខ្នងមាត់ស្បូនដែលបរាជ័យ សូមបញ្ជាក់ថាតើការអន្តរាគមន៍វះកាត់គឺជាជម្រើសសម្រាប់អ្នកជំងឺ *សូមបញ្ជាក់ថាតើការអន្តរាគមន៍វះកាត់គឺជាជម្រើសសម្រាប់អ្នកជំងឺ *បាទទេបើទេ សូមបញ្ជាក់មូលហេតុ *តើអ្នកជំងឺបានឆ្លងកាត់ការវាយតម្លៃផ្លូវចិត្ត ឬផ្លូវចិត្ត *តើអ្នកជំងឺបានឆ្លងកាត់ការវាយតម្លៃផ្លូវចិត្ត ឬផ្លូវចិត្ត *បាទទេ សូមដាក់កំណត់ចំណាំគ្លីនិកជាមួយនឹងឯកសារនៃការព្យាបាលពីមុន និងលទ្ធផល ដែលអាចរួមបញ្ចូលថ្នាំ ការវះកាត់ ការព្យាបាលដោយរាងកាយ និង/ឬការព្យាបាលផ្លូវចិត្ត។ សូមបញ្ជូនឯកសារនៃការសាកល្បងនៃការរំញោចខួរឆ្អឹងខ្នងជាមួយនឹងម៉ាស៊ីនបង្កើតជីពចរខាងក្រៅរយៈពេល 3-7 ថ្ងៃ និងលទ្ធផល។ ភ្ជាប់ព័ត៌មានគ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃភ្ជាប់តែឯកសារ PDF និង Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * មតិយោបល់ ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។ CAPTCHA