Formulário do Simulador da Medula Espinhal Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorHospital/Facilidade NPI* 10 dígitosNome do Hospital/Facilidade (onde terá lugar o procedimento)* Mensagem de erro Encomendar o MD* Nome de contacto* Telefone de contacto #*Contacto Fax #*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaCódigo(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos CPT)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Etiologia/Localização específica da dor* Localização da Proposta de Tratamento* Por favor indique se o membro tem alguma das seguintes condições (verifique todas as que se aplicam)* Dor na extremidade radicular resultante de síndrome de cirurgia falhada das costas Danos nos nervos periféricos Síndrome da dor regional crónica (distrofia simpática reflexiva) Arachnoidite Por favor verifique todas as que se aplicam, se aplicável Lesão nervosa secundária a AVC, lesão da medula espinal ou outra doença do sistema nervoso central Dores malignas crónicas incluindo: Dores de cabeça, neuralgia, dores de membros fantasmas, neuralgia pós-herpética, angina intratável, neruopatia diabética Traumatismo da coluna cervical, hérnia discal, ou síndrome da coluna cervical falhada Favor indicar se a intervenção cirúrgica é uma opção para o paciente*Favor indicar se a intervenção cirúrgica é uma opção para o paciente *SimNãoSe Não, por favor indique a razão*O paciente foi submetido a uma avaliação psicológica ou psiquiátrica*O paciente foi submetido a uma avaliação psicológica ou psiquiátrica *SimNão É favor submeter notas clínicas com documentação de tratamentos e resultados anteriores, que podem incluir medicamentos, cirurgia, fisioterapia, e/ou tratamento psicológico. Apresentar a documentação do ensaio de estimulação da medula espinal com um gerador de impulsos externo durante 3-7 dias, e os resultados. Anexar informação clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Anexar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* Comentários A autorização não é uma garantia de pagamento CAPTCHA