Farmacia Hemofilia Autorización Médica ID de miembro* Miembro DOB* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Teléfono del miembroMensaje de error Miembro Altura* Miembro Peso* Información sobre el proveedorNPI (Tipo I)* Nombre del proveedor* Mensaje de error Especialidad Nombre del contacto* Teléfono*Fax*Correo electrónico Dirección* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Información sobre el centro de servicioNPI (Tipo II)* Nombre del centro de servicio* Mensaje de error Lugar de administración*Lugar de administración *InicioCentro de tratamientoHospitalOficinaNúmero de identificación fiscal* Dirección* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Número de teléfono*Información clínicaCódigo CIE10*Ejemplo de código CIE 10: Z87.890 Código J solicitado*Ejemplo de código J: A1234 Nombre y potencia del medicamento* Dosis (UI) y frecuencia* Número total de dosis solicitadas* Total de unidades solicitadas* Resistencia del vial Ensayo disponible Viales solicitados Unidades solicitadas para dispensar Total de dosis/unidades disponibles* Fecha de servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Tipo de solicitud*Tipo de solicitud *InicialContinuaciónInformación sobre la hemofiliaTipo de uso*Tipo de uso *EpisódicoProfilaxisEpisodio hemorrágico agudoProcedimiento dentalProfilaxis quirúrgicaGravedad de la enfermedad*Gravedad de la enfermedad *Leve (nivel de factor del 6% al 25%)Moderado (nivel de factor del 1% al 5%)Grave (nivel de factor inferior al 1%)indique el nivel del factor y la fecha en función de la gravedadFactor Nivel y Fecha* Si la solicitud es para un procedimiento, indique la fecha del procedimiento MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA ¿Se confirmó el diagnóstico mediante pruebas de coagulación sanguínea?*¿Se confirmó el diagnóstico mediante pruebas de coagulación sanguínea? *SíNoPor favor, presente los niveles de factor* ¿El paciente tomaba antes otro producto con factor?*¿El paciente tomaba antes otro producto con factor? *SíNoPor favor, explique* ¿Tiene el paciente inhibidores de los productos del factor?*¿Tiene el paciente inhibidores de los productos del factor? *SíNoPor favor, documente los inhibidores* ¿El paciente ha recibido previamente Inducción de Tolerancia Inmune (ITI)?*¿El paciente ha recibido previamente Inducción de Tolerancia Inmune (ITI)? *SíNoIndique las fechas y la duración* ¿Ha experimentado el paciente al menos dos episodios documentados de hemorragia espontánea en las articulaciones?*¿Ha experimentado el paciente al menos dos episodios documentados de hemorragia espontánea en las articulaciones? *SíNo¿Tiene este paciente una exposición mínima al tratamiento (menos de 50 días de exposición a productos de factor)?*¿Tiene este paciente una exposición mínima al tratamiento (menos de 50 días de exposición a productos de factor)? *SíNoPor favor, explique* Indique con qué frecuencia se realizarán las pruebas de inhibidores* ¿Se ha realizado una prueba farmacocinética (PK) a este paciente?*¿Se ha realizado una prueba farmacocinética (PK) a este paciente? *SíNo¿Tiene el paciente un diagnóstico de trombastenia de Glanzmann?¿Tiene el paciente un diagnóstico de trombastenia de Glanzmann?SíNo¿Ha probado el paciente transfusiones de plaquetas?*¿Ha probado el paciente transfusiones de plaquetas? *SíNoFecha de la transfusión* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Respuesta de la transfusión* ¿Tiene el paciente un diagnóstico de enfermedad de Von Willebrand (VWD)?¿Tiene el paciente un diagnóstico de enfermedad de Von Willebrand (VWD)?SíNo¿Ha probado el paciente la desmopresina?¿Ha probado el paciente la desmopresina?SíNoPor favor, documente si hay alguna contraindicación Resumen de hemorragias agudasSi es aplicable Número de hemorragias en los últimos 12 meses* Fecha de inicio de la(s) hemorragia(s) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización de la(s) hemorragia(s) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Intensidad de la hemorragiaIntensidad de la hemorragiaLeveModeradoGraveLocalización de la(s) hemorragia(s)* # de dosis utilizadas* CAPTCHA