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Información clínica
Código CIE10*
Ejemplo de código CIE 10: Z87.890
Código J solicitado*
Ejemplo de código J: A1234
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Viales solicitados
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Tipo de solicitud*
Tipo de solicitud *
- Inicial
- Continuación
Información sobre la hemofilia
Tipo de uso*
Tipo de uso *
- Episódico
- Profilaxis
- Episodio hemorrágico agudo
- Procedimiento dental
- Profilaxis quirúrgica
Gravedad de la enfermedad*
Gravedad de la enfermedad *
- Leve (nivel de factor del 6% al 25%)
- Moderado (nivel de factor del 1% al 5%)
- Grave (nivel de factor inferior al 1%)
indique el nivel del factor y la fecha en función de la gravedad
Factor Nivel y Fecha*
Si la solicitud es para un procedimiento, indique la fecha del procedimiento
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¿Se confirmó el diagnóstico mediante pruebas de coagulación sanguínea?*
¿Se confirmó el diagnóstico mediante pruebas de coagulación sanguínea? *
- Sí
- No
Por favor, presente los niveles de factor*
¿El paciente tomaba antes otro producto con factor?*
¿El paciente tomaba antes otro producto con factor? *
- Sí
- No
Por favor, explique*
¿Tiene el paciente inhibidores de los productos del factor?*
¿Tiene el paciente inhibidores de los productos del factor? *
- Sí
- No
Por favor, documente los inhibidores*
¿El paciente ha recibido previamente Inducción de Tolerancia Inmune (ITI)?*
¿El paciente ha recibido previamente Inducción de Tolerancia Inmune (ITI)? *
- Sí
- No
Indique las fechas y la duración*
¿Ha experimentado el paciente al menos dos episodios documentados de hemorragia espontánea en las articulaciones?*
¿Ha experimentado el paciente al menos dos episodios documentados de hemorragia espontánea en las articulaciones? *
- Sí
- No
¿Tiene este paciente una exposición mínima al tratamiento (menos de 50 días de exposición a productos de factor)?*
¿Tiene este paciente una exposición mínima al tratamiento (menos de 50 días de exposición a productos de factor)? *
- Sí
- No
Por favor, explique*
Indique con qué frecuencia se realizarán las pruebas de inhibidores*
¿Se ha realizado una prueba farmacocinética (PK) a este paciente?*
¿Se ha realizado una prueba farmacocinética (PK) a este paciente? *
- Sí
- No
¿Tiene el paciente un diagnóstico de trombastenia de Glanzmann?
¿Tiene el paciente un diagnóstico de trombastenia de Glanzmann?
- Sí
- No
¿Ha probado el paciente transfusiones de plaquetas?*
¿Ha probado el paciente transfusiones de plaquetas? *
- Sí
- No
Fecha de la transfusión*
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Respuesta de la transfusión*
¿Tiene el paciente un diagnóstico de enfermedad de Von Willebrand (VWD)?
¿Tiene el paciente un diagnóstico de enfermedad de Von Willebrand (VWD)?
- Sí
- No
¿Ha probado el paciente la desmopresina?
¿Ha probado el paciente la desmopresina?
- Sí
- No
Por favor, documente si hay alguna contraindicación
Resumen de hemorragias agudas
Si es aplicable
Número de hemorragias en los últimos 12 meses*
Fecha de inicio de la(s) hemorragia(s)
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Fecha de finalización de la(s) hemorragia(s)
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Intensidad de la hemorragia
Intensidad de la hemorragia
- Leve
- Moderado
- Grave
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