Autorização médica para hemofilia em farmácias

Identificação de membro*

Membro DOB*

Nome do Membro*

Primeiro Último

Número de telefone do membro

Mensagem de erro

Altura dos membros*

Peso dos membros*

Informação do fornecedor

NPI (Tipo I)*

Nome do fornecedor*

Mensagem de erro

Especialidade

Nome de contacto*

Telefone*

Fax*

Email

Endereço*

Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado Código Postal

Informações sobre as instalações de manutenção

NPI (Tipo II)*

Nome do Serviço de Assistência Técnica*

Mensagem de erro

Local de administração*

Identificação fiscal*

Endereço*

Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado Código Postal

Número de telefone*

Informação clínica

Código ICD10*

Exemplo de código ICD 10: Z87.890

Código J solicitado*

Exemplo de código J: A1234

Nome e dosagem do medicamento*

Dose (UI) e frequência*

Número total de doses solicitadas*

Total de unidades solicitadas*

Resistência do frasco

Ensaio disponível

Frascos solicitados

Unidades pedidas para dispensar

Total de doses/unidades disponíveis*

Data do Serviço*

Tipo de pedido*

Tipo de pedido *

Inicial
Continuação

Informações sobre a hemofilia

Tipo de utilização*

Gravidade da doença*

Gravidade da doença *

Ligeiro (nível de fator de 6% a 25%)
Moderado (nível do fator de 1% a 5%)
Grave (nível de fator inferior a 1%)

indicar o nível do fator e a data com base na gravidade

Nível do Fator e Data*

Se o pedido se referir a um procedimento, indicar a data do procedimento

O diagnóstico foi confirmado por testes de coagulação sanguínea?*

O diagnóstico foi confirmado por testes de coagulação sanguínea? *

Sim
Não

Apresentar níveis de factores*

O doente estava a tomar um produto de fator diferente antes?*

O doente estava a tomar um produto de fator diferente antes? *

Sim
Não

Por favor, explique*

O doente tem inibidores dos produtos de fator?*

O doente tem inibidores dos produtos de fator? *

Sim
Não

Documentar os inibidores*

O doente recebeu anteriormente indução de tolerância imunitária (ITI)?*

O doente recebeu anteriormente indução de tolerância imunitária (ITI)? *

Sim
Não

Indicar datas e duração*

O doente teve pelo menos dois episódios documentados de hemorragia espontânea nas articulações?*

O doente teve pelo menos dois episódios documentados de hemorragia espontânea nas articulações? *

Sim
Não

Este doente tem uma exposição mínima ao tratamento (menos de 50 dias de exposição a produtos com fator)?*

Este doente tem uma exposição mínima ao tratamento (menos de 50 dias de exposição a produtos com fator)? *

Sim
Não

Por favor, explique*

Indique a frequência com que serão efectuados os testes de inibidores*

Foi efectuado um teste de farmacocinética (PK) para este doente?*

Foi efectuado um teste de farmacocinética (PK) para este doente? *

Sim
Não

O doente tem o diagnóstico de Trombastenia de Glanzmann?

O doente tem o diagnóstico de Trombastenia de Glanzmann?

Sim
Não

O doente já tentou fazer transfusões de plaquetas?*

O doente já tentou fazer transfusões de plaquetas? *

Sim
Não

Data da transfusão*

Resposta da transfusão*

O doente tem um diagnóstico de doença de Von Willebrand (VWD)?

O doente tem um diagnóstico de doença de Von Willebrand (VWD)?

Sim
Não

O doente já experimentou desmopressina?

O doente já experimentou desmopressina?

Sim
Não

Documentar se existe uma contraindicação

Resumo da hemorragia aguda

Se aplicável

Número de hemorragias nos últimos 12 meses*

Data de início da(s) hemorragia(s)

Data final da(s) sangria(s)

Intensidade da(s) hemorragia(s)

Intensidade da(s) hemorragia(s)

Suave
Moderado
Grave

Localização da(s) hemorragia(s)*

# Número de doses utilizadas*

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