Autorização médica de farmácia para hemofilia Identificação de membro* Membro DOB* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Número de telefone do membroMensagem de erro Altura dos membros* Peso dos membros* Informação do fornecedorNPI (Tipo I)* Nome do fornecedor* Mensagem de erro Especialidade Nome de contacto* Telefone*Fax*Email Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Informações sobre as instalações de manutençãoNPI (Tipo II)* Nome do Serviço de Assistência Técnica* Mensagem de erro Local de administração*Local de administração *InícioCentro de tratamentoHospitalEscritórioIdentificação fiscal* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Número de telefone*Informação clínicaCódigo ICD10*Exemplo de código ICD 10: Z87.890 Código J solicitado*Exemplo de código J: A1234 Nome e dosagem do medicamento* Dose (UI) e frequência* Número total de doses solicitadas* Total de unidades solicitadas* Resistência do frasco Ensaio disponível Frascos solicitados Unidades pedidas para dispensar Total de doses/unidades disponíveis* Data do Serviço* MM slash DD slash YYYY Tipo de pedido*Tipo de pedido *InicialContinuaçãoInformações sobre a hemofiliaTipo de utilização*Tipo de utilização *EpisódicoProfilaxiaEpisódio agudo de hemorragiaProcedimento dentárioProfilaxia cirúrgicaGravidade da doença*Gravidade da doença *Ligeiro (nível de fator de 6% a 25%)Moderado (nível do fator de 1% a 5%)Grave (nível de fator inferior a 1%)indicar o nível do fator e a data com base na gravidadeNível do Fator e Data* Se o pedido se referir a um procedimento, indicar a data do procedimento MM slash DD slash YYYY O diagnóstico foi confirmado por testes de coagulação sanguínea?*O diagnóstico foi confirmado por testes de coagulação sanguínea? *SimNãoApresentar níveis de factores* O doente estava a tomar um produto de fator diferente antes?*O doente estava a tomar um produto de fator diferente antes? *SimNãoPor favor, explique* O doente tem inibidores dos produtos de fator?*O doente tem inibidores dos produtos de fator? *SimNãoDocumentar os inibidores* O doente recebeu anteriormente indução de tolerância imunitária (ITI)?*O doente recebeu anteriormente indução de tolerância imunitária (ITI)? *SimNãoIndicar datas e duração* O doente teve pelo menos dois episódios documentados de hemorragia espontânea nas articulações?*O doente teve pelo menos dois episódios documentados de hemorragia espontânea nas articulações? *SimNãoEste doente tem uma exposição mínima ao tratamento (menos de 50 dias de exposição a produtos com fator)?*Este doente tem uma exposição mínima ao tratamento (menos de 50 dias de exposição a produtos com fator)? *SimNãoPor favor, explique* Indique a frequência com que serão efectuados os testes de inibidores* Foi efectuado um teste de farmacocinética (PK) para este doente?*Foi efectuado um teste de farmacocinética (PK) para este doente? *SimNãoO doente tem o diagnóstico de Trombastenia de Glanzmann?O doente tem o diagnóstico de Trombastenia de Glanzmann?SimNãoO doente já tentou fazer transfusões de plaquetas?*O doente já tentou fazer transfusões de plaquetas? *SimNãoData da transfusão* MM slash DD slash YYYY Resposta da transfusão* O doente tem um diagnóstico de doença de Von Willebrand (VWD)?O doente tem um diagnóstico de doença de Von Willebrand (VWD)?SimNãoO doente já experimentou desmopressina?O doente já experimentou desmopressina?SimNãoDocumentar se existe uma contraindicação Resumo da hemorragia agudaSe aplicável Número de hemorragias nos últimos 12 meses* Data de início da(s) hemorragia(s) MM slash DD slash YYYY Data final da(s) sangria(s) MM slash DD slash YYYY Intensidade da(s) hemorragia(s)Intensidade da(s) hemorragia(s)SuaveModeradoGraveLocalização da(s) hemorragia(s)* # Número de doses utilizadas* CAPTCHA