ការអនុញ្ញាតពីឱសថស្ថាន Hemophilia លេខសម្គាល់សមាជិក * សមាជិក DOB * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ ទូរស័ព្ទសមាជិក #សារកំហុស កម្ពស់សមាជិក * ទម្ងន់សមាជិក * ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាNPI (ប្រភេទ I) * ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * សារកំហុស ឯកទេស ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ទូរស័ព្ទ *ទូរសារ *អ៊ីមែល អាស័យដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ព័ត៌មានអំពីសេវាកម្មNPI (ប្រភេទ II) * ឈ្មោះកន្លែងផ្តល់សេវា * សារកំហុស ទីកន្លែងរដ្ឋបាល *ទីកន្លែងរដ្ឋបាល *ផ្ទះមជ្ឈមណ្ឌលព្យាបាលមន្ទីរពេទ្យការិយាល័យលេខសម្គាល់ពន្ធ * អាស័យដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ លេខទូរស័ព្ទ *ព័ត៌មានគ្លីនិកលេខកូដ ICD10 *ឧទាហរណ៍ ICD 10 លេខកូដ៖ Z87.890 បានស្នើសុំ J-Code *ឧទាហរណ៍ J code: A1234 ឈ្មោះថ្នាំនិងកម្លាំង * កម្រិតថ្នាំ (IU) & ប្រេកង់ * សរុបចំនួន # ដែលត្រូវបានស្នើសុំ * ឯកតាសរុបដែលបានស្នើសុំ * ភាពខ្លាំងនៃដប ការវិភាគអាចរកបាន បានស្នើសុំដប អង្គភាពបានស្នើសុំឱ្យចែកចាយ ដូសសរុប/ឯកតាដែលនៅសល់ក្នុងដៃ * កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY ប្រភេទសំណើ *ប្រភេទសំណើ *ដើមការបន្តព័ត៌មានអំពីជំងឺគ្រុនឈាមប្រភេទនៃការប្រើប្រាស់ *ប្រភេទនៃការប្រើប្រាស់ *Episodicការការពារវគ្គហូរឈាមស្រួចស្រាវនីតិវិធីធ្មេញការការពារវះកាត់ភាពធ្ងន់ធ្ងរនៃជំងឺ *ភាពធ្ងន់ធ្ងរនៃជំងឺ *កម្រិតស្រាល (6% ទៅ 25% កម្រិតកត្តា)មធ្យម (កម្រិតកត្តាពី 1% ទៅ 5%)ធ្ងន់ធ្ងរ (កម្រិតកត្តាតិចជាង 1%)សូមបញ្ជាក់កម្រិតកត្តា និងកាលបរិច្ឆេទដោយផ្អែកលើភាពធ្ងន់ធ្ងរកម្រិតកត្តា និងកាលបរិច្ឆេទ * ប្រសិនបើសំណើគឺសម្រាប់នីតិវិធី សូមបញ្ជាក់កាលបរិច្ឆេទនៃនីតិវិធី MM slash DD slash YYYY តើការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យត្រូវបានបញ្ជាក់ដោយការធ្វើតេស្ត coagulation ឈាមទេ? *តើការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យត្រូវបានបញ្ជាក់ដោយការធ្វើតេស្ត coagulation ឈាមទេ? *បាទទេសូមដាក់កម្រិតកត្តា * តើអ្នកជំងឺប្រើផលិតផលកត្តាផ្សេងពីមុនទេ? *តើអ្នកជំងឺប្រើផលិតផលកត្តាផ្សេងពីមុនទេ? *បាទទេសូមពន្យល់ * តើអ្នកជំងឺមានថ្នាំទប់ស្កាត់ផលិតផលកត្តាដែរឬទេ? *តើអ្នកជំងឺមានថ្នាំទប់ស្កាត់ផលិតផលកត្តាដែរឬទេ? *បាទទេសូមដាក់ឯកសាររារាំង * តើអ្នកជំងឺធ្លាប់បានទទួល Immune Tolerance Induction (ITI) ដែរឬទេ? *តើអ្នកជំងឺធ្លាប់បានទទួល Immune Tolerance Induction (ITI) ដែរឬទេ? *បាទទេសូមបញ្ជាក់កាលបរិច្ឆេទ និងរយៈពេល * តើអ្នកជំងឺមានបទពិសោធន៍យ៉ាងហោចណាស់ពីរវគ្គនៃការហូរឈាមដោយឯកឯងចូលទៅក្នុងសន្លាក់ដែរឬទេ? *តើអ្នកជំងឺមានបទពិសោធន៍យ៉ាងហោចណាស់ពីរវគ្គនៃការហូរឈាមដោយឯកឯងចូលទៅក្នុងសន្លាក់ដែរឬទេ? *បាទទេតើអ្នកជំងឺនេះមានការប៉ះពាល់នឹងការព្យាបាលតិចតួចទេ (តិចជាង 50 ថ្ងៃដែលប៉ះពាល់នឹងផលិតផលកត្តា)? *តើអ្នកជំងឺនេះមានការប៉ះពាល់នឹងការព្យាបាលតិចតួចទេ (តិចជាង 50 ថ្ងៃដែលប៉ះពាល់នឹងផលិតផលកត្តា)? *បាទទេសូមពន្យល់ * សូមចង្អុលបង្ហាញថាតើការធ្វើតេស្ត inhibitor នឹងត្រូវបានអនុវត្តញឹកញាប់ប៉ុណ្ណា * តើការធ្វើតេស្តឱសថសាស្ត្រ (PK) ត្រូវបានអនុវត្តចំពោះអ្នកជំងឺនេះទេ? *តើការធ្វើតេស្តឱសថសាស្ត្រ (PK) ត្រូវបានអនុវត្តចំពោះអ្នកជំងឺនេះទេ? *បាទទេតើអ្នកជំងឺមានការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ Glanzmann Thrombasthenia ដែរឬទេ?តើអ្នកជំងឺមានការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ Glanzmann Thrombasthenia ដែរឬទេ?បាទទេតើអ្នកជំងឺបានព្យាយាមបញ្ចូលប្លាកែតទេ? *តើអ្នកជំងឺបានព្យាយាមបញ្ចូលប្លាកែតទេ? *បាទទេកាលបរិច្ឆេទនៃការបញ្ចូលឈាម * MM slash DD slash YYYY ការឆ្លើយតបនៃការបញ្ចូលឈាម * តើអ្នកជំងឺមានរោគវិនិច្ឆ័យជំងឺ Von Willebrand Disease (VWD) ដែរឬទេ?តើអ្នកជំងឺមានរោគវិនិច្ឆ័យជំងឺ Von Willebrand Disease (VWD) ដែរឬទេ?បាទទេតើអ្នកជំងឺបានសាកល្បង desmopressin ទេ?តើអ្នកជំងឺបានសាកល្បង desmopressin ទេ?បាទទេសូមចងក្រងឯកសារប្រសិនបើមានការទប់ស្កាត់ សេចក្តីសង្ខេបនៃការហូរឈាមស្រួចស្រាវបើអាច ចំនួននៃការហូរឈាមក្នុងរយៈពេល 12 ខែចុងក្រោយនេះ * កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើមនៃការហូរឈាម MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់នៃការហូរឈាម MM slash DD slash YYYY អាំងតង់ស៊ីតេនៃការហូរឈាមអាំងតង់ស៊ីតេនៃការហូរឈាមស្រាលមធ្យមធ្ងន់ធ្ងរទីតាំងនៃការហូរឈាម * # កំរិតប្រើ * CAPTCHA