ការអនុញ្ញាតពីឱសថស្ថាន Hemophilia លេខសម្គាល់សមាជិក * សមាជិក DOB * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ ទូរស័ព្ទសមាជិក #សារកំហុស កម្ពស់សមាជិក * ទម្ងន់សមាជិក * ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាNPI (ប្រភេទ I) * ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * សារកំហុស ឯកទេស ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ទូរស័ព្ទ *ទូរសារ *អ៊ីមែល អាស័យដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ព័ត៌មានអំពីសេវាកម្មNPI (ប្រភេទ II) * ឈ្មោះកន្លែងផ្តល់សេវា * សារកំហុស ទីកន្លែងរដ្ឋបាល * ផ្ទះ មជ្ឈមណ្ឌលព្យាបាល មន្ទីរពេទ្យ ការិយាល័យ លេខសម្គាល់ពន្ធ * អាស័យដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ លេខទូរស័ព្ទ *ព័ត៌មានគ្លីនិកលេខកូដ ICD10 *ឧទាហរណ៍ ICD 10 លេខកូដ៖ Z87.890 បានស្នើសុំ J-Code *ឧទាហរណ៍ J code: A1234 ឈ្មោះថ្នាំនិងកម្លាំង * កម្រិតថ្នាំ (IU) & ប្រេកង់ * សរុបចំនួន # ដែលត្រូវបានស្នើសុំ * ឯកតាសរុបដែលបានស្នើសុំ * ភាពខ្លាំងនៃដប ការវិភាគអាចរកបាន បានស្នើសុំដប អង្គភាពបានស្នើសុំឱ្យចែកចាយ ដូសសរុប/ឯកតាដែលនៅសល់ក្នុងដៃ * កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY ប្រភេទសំណើ * ដើម ការបន្ត ព័ត៌មានអំពីជំងឺគ្រុនឈាមប្រភេទនៃការប្រើប្រាស់ * Episodic ការការពារ វគ្គហូរឈាមស្រួចស្រាវ នីតិវិធីធ្មេញ ការការពារវះកាត់ ភាពធ្ងន់ធ្ងរនៃជំងឺ * កម្រិតស្រាល (6% ទៅ 25% កម្រិតកត្តា) មធ្យម (កម្រិតកត្តាពី 1% ទៅ 5%) ធ្ងន់ធ្ងរ (កម្រិតកត្តាតិចជាង 1%) សូមបញ្ជាក់កម្រិតកត្តា និងកាលបរិច្ឆេទដោយផ្អែកលើភាពធ្ងន់ធ្ងរកម្រិតកត្តា និងកាលបរិច្ឆេទ * ប្រសិនបើសំណើគឺសម្រាប់នីតិវិធី សូមបញ្ជាក់កាលបរិច្ឆេទនៃនីតិវិធី MM slash DD slash YYYY តើការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យត្រូវបានបញ្ជាក់ដោយការធ្វើតេស្ត coagulation ឈាមទេ? * បាទ ទេ សូមដាក់កម្រិតកត្តា * តើអ្នកជំងឺប្រើផលិតផលកត្តាផ្សេងពីមុនទេ? * បាទ ទេ សូមពន្យល់ * តើអ្នកជំងឺមានថ្នាំទប់ស្កាត់ផលិតផលកត្តាដែរឬទេ? * បាទ ទេ សូមដាក់ឯកសាររារាំង * តើអ្នកជំងឺធ្លាប់បានទទួល Immune Tolerance Induction (ITI) ដែរឬទេ? * បាទ ទេ សូមបញ្ជាក់កាលបរិច្ឆេទ និងរយៈពេល * តើអ្នកជំងឺមានបទពិសោធន៍យ៉ាងហោចណាស់ពីរវគ្គនៃការហូរឈាមដោយឯកឯងចូលទៅក្នុងសន្លាក់ដែរឬទេ? * បាទ ទេ តើអ្នកជំងឺនេះមានការប៉ះពាល់នឹងការព្យាបាលតិចតួចទេ (តិចជាង 50 ថ្ងៃដែលប៉ះពាល់នឹងផលិតផលកត្តា)? * បាទ ទេ សូមពន្យល់ * សូមចង្អុលបង្ហាញថាតើការធ្វើតេស្ត inhibitor នឹងត្រូវបានអនុវត្តញឹកញាប់ប៉ុណ្ណា * តើការធ្វើតេស្តឱសថសាស្ត្រ (PK) ត្រូវបានអនុវត្តចំពោះអ្នកជំងឺនេះទេ? * បាទ ទេ តើអ្នកជំងឺមានការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ Glanzmann Thrombasthenia ដែរឬទេ? បាទ ទេ តើអ្នកជំងឺបានព្យាយាមបញ្ចូលប្លាកែតទេ? * បាទ ទេ កាលបរិច្ឆេទនៃការបញ្ចូលឈាម * MM slash DD slash YYYY ការឆ្លើយតបនៃការបញ្ចូលឈាម * តើអ្នកជំងឺមានរោគវិនិច្ឆ័យជំងឺ Von Willebrand Disease (VWD) ដែរឬទេ? បាទ ទេ តើអ្នកជំងឺបានសាកល្បង desmopressin ទេ? បាទ ទេ សូមចងក្រងឯកសារប្រសិនបើមានការទប់ស្កាត់ សេចក្តីសង្ខេបនៃការហូរឈាមស្រួចស្រាវបើអាច ចំនួននៃការហូរឈាមក្នុងរយៈពេល 12 ខែចុងក្រោយនេះ * កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើមនៃការហូរឈាម MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់នៃការហូរឈាម MM slash DD slash YYYY អាំងតង់ស៊ីតេនៃការហូរឈាម ស្រាល មធ្យម ធ្ងន់ធ្ងរ ទីតាំងនៃការហូរឈាម * # កំរិតប្រើ * CAPTCHA