Formulario de solicitud de reconsideración de siniestros

  • Un proveedor puede presentar una solicitud de reconsideración para los servicios denegados que requieren documentación médica para su revisión.
  • Información de los miembros

  • Introduzca el ID de socio y la fecha de nacimiento para validar al socio antes de continuar con el formulario.
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  • Información sobre el proveedor

  • 10 dígitos
  • Deje caer los archivos aquí o
    Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 24 MB.