Formulario de solicitud de reconsideración de siniestros Un proveedor puede presentar una solicitud de reconsideración para los servicios denegados que requieren documentación médica para su revisión.Información de los miembrosIntroduzca el ID de socio y la fecha de nacimiento para validar al socio antes de continuar con el formulario.ID de miembro* Miembro DOB* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de inicio del servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización del servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Número de solicitud* Información sobre el proveedorGrupo de facturación NPI* 10 dígitosNombre de la facturación del grupo* Mensaje de error Nombre del contacto* Correo electrónico de contacto* Número de teléfono*La justificación de la presentación de la documentación médica debe exponer explícitamente el motivo de la reevaluación de la solicitud:*Carga de archivos. Las solicitudes de reconsideración con reclamaciones adjuntas serán devueltas al remitente.* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 24 MB. CAPTCHA