Formulario de solicitud de reconsideración de reclamaciones

Para solicitar una revisión de reconsideración de una reclamación previamente denegada, se requiere lo siguiente para cada reclamación individual:

Notas médicas
Motivo de Reconsideración*
- MEDNT - Denegado - Enviar nota médica de apoyo para revisión adicional
- MNRQR - Denegado - Solicitud de revisión de modificadores de Med Notes
- MUE - Denegado - Según las ediciones médicamente improbables de Medicare, las unidades de servicio facturadas superan las unidades permitidas facturadas
- MUTEX - Denegado - Exclusión mutua con otro servicio el mismo día
- PRNOT - Denegado - Por favor, envíe las notas para su revisión
- Otros
Cualquier otro motivo*
Información de los miembros
Introduzca el ID de socio y la fecha de nacimiento para validar al socio antes de continuar con el formulario.
ID de miembro*
Miembro DOB*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de inicio del servicio*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización del servicio*
MM barra DD barra YYYY
Nombre del miembro*
Primero Último
Mensaje de error
Número de solicitud*
Información sobre el proveedor
Grupo de facturación NPI*

10 dígitos
Nombre de la facturación del grupo*
Mensaje de error
Nombre del contacto*
Correo electrónico de contacto*
Número de teléfono*
Descripción*
Carga de archivos. Las solicitudes de reconsideración con reclamaciones adjuntas serán devueltas al remitente.*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 24 MB.
CAPTCHA

Información de los miembros