ទម្រង់បែបបទស្នើសុំការពិចារណាឡើងវិញ ដើម្បីស្នើសុំការពិចារណាឡើងវិញលើការទាមទារដែលបានបដិសេធពីមុន ធាតុខាងក្រោមត្រូវបានទាមទារសម្រាប់ការទាមទារបុគ្គលនីមួយៗ៖ ✓កំណត់ចំណាំវេជ្ជសាស្ត្រ ហេតុផលសម្រាប់ការពិចារណាឡើងវិញ * MEDNT - បដិសេធ - ផ្ញើជំនួយ Med Note សម្រាប់ការពិនិត្យ Add'l MNRQR - បដិសេធ - សំណើ Med Notes សម្រាប់ការពិនិត្យកែប្រែ MUE - ត្រូវបានបដិសេធ - ក្នុងមួយការកែសម្រួលមិនទំនងផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តរបស់ Medicare ឯកតានៃសេវាកម្មដែលត្រូវបានចេញវិក្កយបត្រលើសពីឯកតាដែលបានអនុញ្ញាត។ MUTEX - បដិសេធ - ផ្តាច់មុខទៅវិញទៅមកចំពោះ Svc ផ្សេងទៀតនៅថ្ងៃតែមួយ PRNOT - បានបដិសេធ - សូមបញ្ជូនកំណត់ចំណាំសម្រាប់ការពិនិត្យ ផ្សេងៗ ហេតុផលផ្សេងទៀត * ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក * សមាជិក DOB * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃការចាប់ផ្តើមសេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃការបញ្ចប់សេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស លេខទាមទារ * ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាវិក័យប័ត្រក្រុម NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះវិក្កយបត្រក្រុម * សារកំហុស ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អ៊ីមែលទំនាក់ទំនង * លេខទូរស័ព្ទ *ការពិពណ៌នា *ផ្ទុកឡើងឯកសារ។ សំណើពិចារណាឡើងវិញជាមួយនឹងការទាមទារដែលបានភ្ជាប់មកជាមួយនឹងត្រូវបានប្រគល់ជូនអ្នកផ្ញើវិញ។ * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ 24 MB CAPTCHA