ទម្រង់ស្នើសុំការពិចារណាឡើងវិញ ដើម្បី ស្នើ សុំ ការ ពិនិត្យ ឡើង វិញ នូវ ការ អះអាង ដែល បាន បដិសេធ ពី មុន ធាតុ ដូច ខាង ក្រោម នេះ ត្រូវ បាន តម្រូវ ឲ្យ មាន សម្រាប់ ការ អះអាង នីមួយ ៗ ៖✓ កំណត់ចំណាំវេជ្ជសាស្រ្ត ហេតុផលនៃការពិចារណាឡើងវិញ* MEDNT - បានបដិសេធ - ផ្ញើការ គាំទ្រ Med Note For Add'l Review MNRQR - បានបដិសេធ - Med Notes Request for Modifier Review MUE - ត្រូវ បាន បដិសេធ - ការ កែ សម្រួល វេជ្ជ សាស្ត្រ ដែល មិន ទំនង របស់ វេជ្ជ សាស្ត្រ អង្គ ភាព សេវា ដែល បាន បង់ ថ្លៃ លើស អង្គ ភាព ដែល បាន អនុញ្ញាត ដែល បាន ចេញ វិក្ក័យបត្រ ។ MUTEX - បាន បដិសេធ - ដាច់ ដោយ ឡែក ពី គ្នា ទៅ នឹង Svc ផ្សេង ទៀត នៅ ថ្ងៃ តែ មួយ PRNOT - បានបដិសេធ - សូមដាក់ជូននូវកំណត់ហេតុសម្រាប់ពិនិត្យឡើងវិញ ផ្សេងទៀត ហេតុផលផ្សេងទៀត* ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។លេខសម្គាល់សមាជិក* សមាជិក DOB* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទនៃការចាប់ផ្តើមសេវាកម្ម* MM slash DD slash YYY Date of Service End* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះសមាជិក* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស លេខទាមទារ* ព័ត៌មាន អ្នក ផ្ដល់ក្រុម Billing NPI* ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះ Billing Group* សារ កំហុស ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* Contact Email* លេខទូរសព្ទ*Description*ការ ផ្ទុក ឯកសារ ។ សំណើ ពិចារណា ឡើង វិញ ជាមួយ នឹង ការ អះអាង ដែល ភ្ជាប់ នឹង ត្រូវ បាន ត្រលប់ ទៅ អ្នក ផ្ញើ វិញ ។ * ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 24 MB. CAPTCHA