Formulário de Pedido de Reconsideração de Reclamações Para solicitar uma revisão de reconsideração de um pedido anteriormente recusado, é necessário o seguinte item para cada pedido individual: ✓ Notas médicas Motivo da Reconsideração* MEDNT - Negado - Enviar Nota de Apoio Médica para Revisão do Add'l MNRQR - Negado - Pedido de Revisão de Notas Médicas para Modificador MUE - Negado - Por Edições Médicas Improváveis do Medicare, as unidades de serviço facturadas excedem as unidades permitidas facturadas MUTEX - Negado - Mutuamente Exclusivo para outros Svc Mesmo Dia PRNOT - Negado - Por favor Submeter Notas para Revisão Outros Qualquer outra razão* Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Identificação de membro* Membro DOB* MM slash DD slash YYYY Data de início do serviço* MM slash DD slash YYYY Data de Fim do Serviço* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Número de reclamação* Informação do fornecedorGrupo de Facturação NPI* 10 dígitosNome do grupo de facturação* Mensagem de erro Nome de contacto* Email de contacto* Número de telefone*Descrição*Upload de ficheiros. Pedidos de reconsideração com reclamações anexadas serão devolvidos ao remetente.* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 24 MB. CAPTCHA