2022 Beneficios farmacéuticos

Para encontrar una farmacia cerca de usted, descargue el Directorio de Proveedores y Farmacias 2022 completo o vaya a nuestra página de Materiales para Miembros. Si necesita más ayuda para encontrar una farmacia, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Socio. La red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Muestre su tarjeta de identificación de miembro cuando llene una receta.

Muestre su tarjeta de identificación de miembro en su farmacia de la red. La farmacia de la red facturará al plan el costo del medicamento recetado cubierto. Si no tiene su tarjeta de identificación de miembro con usted cuando surte su receta, pida a la farmacia que llame a CVS Caremark® para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total de la receta cuando la recoja. Si no puede pagar el medicamento, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de inmediato.

Para saber cómo pedirnos que le devolvamos el dinero, consulte el Capítulo 7, Sección A del Manual para Miembros, que se encuentra en nuestra página de Materiales para Miembros.

Si necesita ayuda para surtir una receta, puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros o con su administrador de atención médica.

Sí, Neighborhood INTEGRITY ofrece servicios de pedido por correo, que están disponibles a través del servicio de farmacia por correo de CVS Caremark. Ahora puede recibir cómodamente sus medicamentos de mantenimiento en el lugar que usted elija. Los medicamentos de mantenimiento son fármacos que usted toma de forma regular, para una enfermedad crónica o de larga duración.

Puede solicitar aquí la inscripción en el servicio de correo.

Su proveedor puede solicitar un pedido por correo en su nombre enviando este formulario.

Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.

Esto se denomina periodo de continuidad asistencial. En los primeros 90 días de cobertura, tendrá acceso a un suministro de hasta un total de 30 días de un medicamento no cubierto y se le notificará para que hable con su médico sobre cómo conseguir que se cubra o se cambie su medicamento. Los afiliados que estén en una residencia de ancianos pueden recibir un suministro de hasta 31 días de medicamentos de la Parte D. Los afiliados también pueden recibir un suministro de hasta 90 días de medicamentos que no sean de la Parte D.

Sí. Se permite un suministro temporal de medicamentos en las siguientes situaciones:

• Los residentes de asilos de ancianos tienen derecho a un suministro de emergencia de al menos 31 días o una cantidad prescrita para las drogas elegibles para la transición mientras se tramita una excepción o una solicitud de autorización previa, independientemente de que se encuentren dentro de su período de transición.
• Usted es un miembro actual y está experimentando un cambio de nivel de atención de un entorno de tratamiento a otro. Usted puede calificar para una recarga de un medicamento que no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para dar tiempo a su médico o prescriptor para localizar uno en la lista o presentar una excepción. Algunos ejemplos de transiciones de nivel de atención son:
  • entrar en una instalación de cuidados a largo plazo (LTC) desde un hospital u otro lugar
  • dejar una instalación de LTC y volver a la comunidad
  • Ha cambiado de plan dentro de otro plan Neighborhood o de una aseguradora diferente.
  • Has cambiado de plan a mitad de año.
  • Si un medicamento se ha visto afectado por un cambio en el formulario que provoca restricciones.
• Incluso en las situaciones descritas anteriormente, no se permiten los rellenos de transición en las siguientes circunstancias:
  • Requisitos de autorización previa diseñados para determinar la cobertura de la Parte A o la Parte B frente a la Parte D
  • Medicamentos excluidos de la cobertura
  • Requisitos de autorización previa u otros rechazos de UM diseñados para promover el uso seguro de una droga

Para pedir un suministro temporal de una droga, llame a Servicios para Miembros.

Cuando usted obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le acabe el suministro. Puede cambiar a otro medicamento o solicitar una excepción.

A veces, un medicamento requiere autorización previa. En esos casos, su proveedor debe presentar información médica para explicar la necesidad del medicamento antes de que se cubra. Este paso adicional ayuda a garantizar que el medicamento se utiliza de forma segura y adecuada.

Informe a su proveedor si su medicamento requiere autorización previa. Su proveedor debe ponerse en contacto con nosotros para que le cubramos el medicamento enviando este formulario.

Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.

Si se deniega la solicitud de autorización previa de su proveedor, Neighborhood le enviará a usted y a su proveedor una carta en la que se le informará por qué se ha denegado y cómo apelar la decisión si es necesario. Para obtener más información sobre apelaciones, visite la página de Agravios y Apelaciones.

La terapia escalonada es un proceso en el que se deben probar ciertos medicamentos recetados antes de que se cubra el medicamento originalmente recetado. Su proveedor puede solicitar una excepción si es médicamente necesario utilizar el medicamento originalmente recetado.

Los medicamentos especializados son aquellos que se recetan para tratar condiciones complejas crónicas o de larga duración como el cáncer, el VIH/SIDA, la hepatitis C, la esclerosis múltiple y otras. Estas condiciones generalmente tienen pocas o ninguna terapia alternativa. Los medicamentos especializados son medicamentos complejos que no siempre se pueden encontrar en la farmacia minorista local.

Las personas que toman medicamentos especiales necesitan un apoyo adicional para reducir los riesgos para la salud y los efectos secundarios potencialmente graves de la medicación. Las farmacias que suministran medicamentos especiales tienen experiencia, conocimientos y se dedican al cuidado de nuestros afiliados.

Sí, consulte nuestra Lista de medicamentos cubiertos.

En la mayoría de los casos, sí. Las autorizaciones se basan en la necesidad médica, que se determina por la política de drogas, la medicina basada en pruebas, los beneficios, los reglamentos, los contratos y el juicio médico.

Su proveedor puede obtener una autorización previa para medicamentos de especialidad enviando por fax un formulario de autorización previa al 1-855-829-2875.

Una vez que tengamos la autorización previa y se apruebe el medicamento de especialidad, se informará a su proveedor sobre las opciones de medicamentos de especialidad, incluidos Neighborhood INTEGRITY los proveedores de especialidad o las farmacias donde puede obtener los medicamentos.

Manejo de la terapia de medicamentos (MTM)

Neighborhood Health Plan of Rhode Island ofrece el programa de Gestión de Terapia de Medicamentos (MTM) de forma gratuita a nuestros miembros. El objetivo de nuestro programa MTM es asegurar que usted está recibiendo los medicamentos más eficaces, al tiempo que ayuda a reducir el riesgo de efectos secundarios de la medicación y las interacciones entre medicamentos.

Llevamos a cabo revisiones de los miembros que cumplen uno de los siguientes requisitos:

1. Son identificados por el Programa de Gestión de Drogas como de alto riesgo de dependencia y/o abuso O
2. A) Tener un mínimo de tres enfermedades crónicas múltiples
   Condiciones crónicas que se aplican: Insuficiencia cardíaca crónica, diabetes, colesterol alto (dislipidemia), presión arterial alta (hipertensión), asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), dependencia crónica del alcohol y otras drogas, o VIH/SIDA Y
3. B) Debe tomar al menos 8 medicamentos crónicos/mantenidos de la Parte D cubiertos Y
4. C) Debe haber incurrido en ¼ del umbral de coste anual especificado de 4.696 dólares en los tres meses anteriores

Utilizamos el programa MTM para asegurarnos de que nuestros afiliados utilizan los medicamentos adecuados para tratar sus enfermedades, para identificar posibles errores de medicación, para reducir el riesgo de acontecimientos adversos y para mejorar la adherencia a la medicación. Proporcionamos educación a los afiliados sobre los medicamentos disponibles en el mercado y hacemos recomendaciones de medicamentos de menor coste o genéricos cuando sea necesario. El programa de MTM consiste en dos tipos de revisiones de la medicación, una revisión exhaustiva de la medicación y una revisión específica de la medicación.

Al menos una vez al año se le ofrecerá una Revisión Integral de la Medicación (CMR). Una CMR es una revisión de su medicación e historial médico y, basándose en esta información, un proveedor de atención médica le ofrecerá recomendaciones diseñadas para aumentar su conocimiento de sus recetas, productos de venta libre, terapias de hierbas y suplementos dietéticos. Los afiliados pueden esperar que los proveedores de atención sanitaria les ayuden a crear un programa sobre el mejor momento para tomar los medicamentos y a responder a cualquier pregunta sobre su función y sus posibles efectos secundarios.

Una vez que cumpla los requisitos, recibirá una carta de bienvenida. También puede recibir una llamada para concertar su revisión individual de la medicación. La MTM puede realizarse por teléfono, telesalud o cara a cara y el destinatario de la intervención puede ser el afiliado, el prescriptor, el cuidador, la farmacia/farmacéutico, el apoderado sanitario o el tutor legal. Esto puede hacerse en su farmacia local o puede ponerse en contacto con el departamento de farmacia aquí en Neighborhood.

Después de recibir la carta de bienvenida, los afiliados concertarán una cita para revisar una Revisión Integral de la Medicación (CMR), que debería durar menos de 30 minutos. Después de la consulta, los afiliados recibirán (por correo, fax, correo electrónico, acceso al portal web o entrega en persona) un resumen escrito individualizado que incluye una carta de presentación, un plan de acción de medicación y una lista personal de medicamentos.

Al menos trimestralmente, Neighborhood INTEGRITY llevará a cabo Revisiones de Medicación Específicas (TMR). Una TMR examina problemas específicos relacionados con la medicación o identifica nuevos problemas de terapia farmacológica que se discutirán cara a cara, por teléfono o por correo con usted, su proveedor, cuidador o tutor legal.

Para obtener información sobre cómo obtener los documentos MTM, incluida la lista de medicamentos, llame al 1-844-812-6896 (TTY 711).

El programa MTM de Neighborhood Health Plan of Rhode Island se dedica a proporcionarle información sobre la eliminación segura de los medicamentos. Los medicamentos que son seguros para usted pueden no serlo para otra persona. Los medicamentos innecesarios deben desecharse lo antes posible. Puede desechar sus medicamentos innecesarios a través de un programa local de desecho seguro o en su casa para algunos medicamentos.

• Localización de un sitio de eliminación de drogas seguro en la comunidad

Un centro de recogida de medicamentos es la mejor manera de deshacerse de ellos de forma segura. Para encontrar centros de recogida de medicamentos cerca de usted, visite el sitio web que aparece a continuación e introduzca su ubicación:

https://apps2.deadiversion.usdoj.gov/pubdispsearch/spring/main?execution=e2s1

Algunas farmacias y comisarías de policía ofrecen buzones de entrega in situ, programas de devolución por correo y otras formas de eliminación segura. Llame a su farmacia o al departamento de policía local (número de no emergencia) para conocer las opciones de eliminación más cercanas.

• Envío de medicamentos a los centros de eliminación de medicamentos aceptados

Los medicamentos pueden ser enviados por correo a sitios autorizados utilizando paquetes aprobados. La información sobre los centros de devolución de medicamentos por correo se puede encontrar en www.deatakeback.com.

• Eliminación segura de la medicación en casa

Puede desechar muchos medicamentos de forma segura a través de la basura o tirándolos por el inodoro. Visite el siguiente sitio web para obtener más información sobre la eliminación segura en casa:

https://www.hhs.gov/opioids/prevention/safely-dispose-drugs/index.html

Siga estos pasos para desechar los medicamentos en la basura:

• • Retire las etiquetas de los medicamentos para proteger su información personal
  • Mezclar los medicamentos con sustancias indeseables, como la suciedad o los posos de café usados
  • Colocar la mezcla en un recipiente cerrado, como un bote de margarina vacío

Para obtenermás información o materiales informativos sobre la MTM, llame al servicio de atención al afiliado , de 8 a 20 horas, de lunes a viernes, y de 8 a 12 horas los sábados. Los sábados por la tarde, los domingos y los días festivos, es posible que se le pida que deje un mensaje. Se le devolverá la llamada en el siguiente día laborable. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.