2021 Beneficios de Farmacia

Para localizar una farmacia cerca de usted, descargue el Directorio de Proveedores y Farmacias 2021 completo o vaya a nuestra página de Materiales para Miembros. Si necesita ayuda adicional para encontrar una farmacia, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. La red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Muestre su tarjeta de identificación de miembro cuando llene una receta.

Muestre su tarjeta de identificación de miembro en su farmacia de la red. La farmacia de la red facturará al plan el costo del medicamento recetado cubierto. Si no tiene su tarjeta de identificación de miembro con usted cuando surte su receta, pida a la farmacia que llame a CVS Caremark® para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total de la receta cuando la recoja. Si no puede pagar el medicamento, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de inmediato.

Para saber cómo pedirnos que le devolvamos el dinero, consulte el Capítulo 7, Sección A del Manual para Miembros, que se encuentra en nuestra página de Materiales para Miembros.

Si necesita ayuda para surtir una receta, puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros o con su administrador de atención médica.

Sí, Neighborhood INTEGRITY ofrece servicios de pedidos por correo, que están disponibles a través de la Farmacia de Servicio por Correo CVS. Ahora puede recibir una conveniente entrega de sus medicamentos de mantenimiento en el lugar de su elección.

Puede solicitar aquí la inscripción en el servicio de correo.

Su proveedor puede solicitar un pedido por correo en su nombre enviando este formulario.

Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.

Esto se llama el período de continuidad de la atención. En los primeros 90 días de cobertura, tendrá acceso a un suministro de hasta 30 días de un medicamento no cubierto y se le notificará para que hable con su médico sobre cómo cubrir o cambiar su medicamento. Los miembros que se encuentran en un asilo de ancianos pueden recibir un suministro de hasta 31 días de medicamentos de la Parte D. Los miembros también son elegibles para recibir un suministro de hasta 90 días de medicamentos que no sean de la Parte D.

Sí. Se permite un suministro temporal de medicamentos en las siguientes situaciones:

• Los residentes de asilos de ancianos tienen derecho a un suministro de emergencia de al menos 31 días o una cantidad prescrita para las drogas elegibles para la transición mientras se tramita una excepción o una solicitud de autorización previa, independientemente de que se encuentren dentro de su período de transición.
• Usted es un miembro actual y está experimentando un cambio de nivel de atención de un entorno de tratamiento a otro. Usted puede calificar para una recarga de un medicamento que no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para dar tiempo a su médico o prescriptor para localizar uno en la lista o presentar una excepción. Algunos ejemplos de transiciones de nivel de atención son:
  • entrar en una instalación de cuidados a largo plazo (LTC) desde un hospital u otro lugar
  • dejar una instalación de LTC y volver a la comunidad
  • el alta de un hospital a un hogar, o
  • alta de un hospital psiquiátrico con regímenes de medicación
  • Ha cambiado de plan dentro de otro plan Neighborhood o de una aseguradora diferente.
  • Has cambiado de plan a mitad de año.
  • Si un medicamento ha sido afectado por un cambio en el formulario que cause restricciones...
• Incluso en las situaciones descritas anteriormente, no se permiten los rellenos de transición en las siguientes circunstancias:
  • Requisitos de autorización previa diseñados para determinar la cobertura de la Parte A o la Parte B frente a la Parte D
  • Medicamentos no incluidos en la Parte D que no están cubiertos por el estado of Rhode Island
  • Requisitos de autorización previa u otros rechazos de UM diseñados para promover el uso seguro de una droga

Para pedir un suministro temporal de una droga, llame a Servicios para Miembros.

Cuando usted obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le acabe el suministro. Puede cambiar a otro medicamento o solicitar una excepción.

A veces una droga requiere una autorización previa. En esos casos, su proveedor debe presentar información médica para respaldar la solicitud de la droga antes de que ésta sea cubierta. Este paso adicional ayuda a garantizar que el medicamento se utilice de forma segura y adecuada.

Si su medicamento requiere autorización previa, dígaselo a su proveedor. Su proveedor debe ponerse en contacto con nosotros para que le cubramos el medicamento enviando este formulario.

Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.

Si se deniega la solicitud de autorización previa de su proveedor, Neighborhood le enviará a usted y a su proveedor una carta en la que se le informará por qué se ha denegado y cómo apelar la decisión si es necesario. Para obtener más información sobre apelaciones, visite la página de Agravios y Apelaciones.

La terapia escalonada es un proceso en el que se deben probar ciertos medicamentos de prescripción antes de que se cubra el medicamento prescrito originalmente. Su proveedor puede solicitar una excepción si es médicamente necesario utilizar el medicamento recetado originalmente.

Los medicamentos especializados son aquellos que se recetan para tratar condiciones complejas crónicas o de larga duración como el cáncer, el VIH/SIDA, la hepatitis C, la esclerosis múltiple y otras. Estas condiciones generalmente tienen pocas o ninguna terapia alternativa. Los medicamentos especializados son medicamentos complejos que no siempre se pueden encontrar en la farmacia minorista local.

Las personas que toman drogas especiales necesitan un apoyo adicional para reducir los riesgos de salud y los efectos secundarios potencialmente graves. Las farmacias que ofrecen medicamentos especializados tienen experiencia, conocimiento y dedicación al cuidado de nuestros miembros.

Sí, consulte nuestra Lista de medicamentos cubiertos.

En la mayoría de los casos, sí. Las autorizaciones se basan en la necesidad médica, que se determina por la política de drogas, la medicina basada en pruebas, los beneficios, los reglamentos, los contratos y el juicio médico.

Su proveedor puede obtener una autorización previa para medicamentos de especialidad enviando por fax un formulario de autorización previa al 1-855-829-2875.

Una vez que tengamos la autorización previa y se apruebe el medicamento de especialidad, se informará a su proveedor sobre las opciones de medicamentos de especialidad, incluidos Neighborhood INTEGRITY los proveedores de especialidad o las farmacias donde puede obtener los medicamentos.

Manejo de la terapia de medicamentos (MTM)

Neighborhood El Plan of Rhode Island de Salud ofrece el programa de Administración de Terapia de Medicamentos (MTM) gratis a nuestros miembros. El objetivo de nuestro programa MTM es asegurar que usted reciba los medicamentos más efectivos, mientras que también ayuda a reducir el riesgo de efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos.

Llevamos a cabo revisiones de los miembros que:

1. Tener un mínimo de tres condiciones crónicas múltiples
   1.  Condiciones crónicas que se aplican: Osteoporosis, insuficiencia cardíaca crónica, diabetes, depresión, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o trastornos cardiovasculares.
2. Debe tomar al menos 8 medicamentos cubiertos de la Parte D para el tratamiento de enfermedades crónicas o de mantenimiento.
3.  Debe haber incurrido en ¼ del umbral de costo anual especificado de 4.376 dólares en los tres meses anteriores

Utilizamos el programa MTM para asegurarnos de que nuestros miembros están usando los medicamentos adecuados para tratar sus condiciones médicas y para identificar posibles errores de medicación. Tratamos de educar a los miembros en cuanto a los medicamentos que se encuentran actualmente en el mercado, haciendo recomendaciones para medicamentos de bajo costo o genéricos cuando sea aplicable.

Una vez elegible, recibirá una carta de bienvenida. La intervención puede realizarse por teléfono, telesalud o cara a cara y el destinatario de la intervención puede ser el miembro, el prescriptor, el cuidador, la farmacia/farmacéutico, el apoderado sanitario o el tutor legal. Esto se puede hacer por o en su farmacia local o puede contactar con el departamento de farmacia aquí en Neighborhood.

Después de recibir la carta de bienvenida, los miembros concertarán una cita para repasar una Revisión Completa de la Medicación (CMR). Una CMR es una revisión de la medicación y el historial médico del miembro y en base a esta información un farmacéutico ofrecerá recomendaciones. Los miembros pueden esperar que los farmacéuticos ayuden a los miembros a crear un programa sobre el mejor momento para tomar los medicamentos y a responder cualquier pregunta sobre lo que hacen y los posibles efectos secundarios.

Después de la consulta se proporcionará a los miembros (por correo, fax, correo electrónico, acceso al portal web o entrega en persona) un resumen escrito individualizado que incluirá una carta de presentación, un plan de acción de medicamentos y una lista personal de medicamentos.

Para obtener más información, o para obtener material informativo sobre MTM, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-844-812-6896 de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes; de 8 a.m. a 12 p.m. los sábados. Los sábados por la tarde, los domingos y los días festivos, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.