2021 Beneficios de Farmacia

Para localizar una farmacia cerca de usted, descargue el Directorio de Proveedores y Farmacias 2021 completo o vaya a nuestra página de Materiales para Miembros. Si necesita ayuda adicional para encontrar una farmacia, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. La red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Muestre su tarjeta de identificación de afiliado cuando surta una receta

Muestre su tarjeta de afiliado en la farmacia de la red. La farmacia de la red facturará al plan el coste del medicamento recetado cubierto. Si no lleva consigo su tarjeta de identificación de afiliado cuando surta su receta, pida a la farmacia que llame a CVS ^Caremark® para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el coste total del medicamento cuando lo recoja. Si no puede pagar el medicamento, póngase inmediatamente en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado.

Para saber cómo pedirnos que le devolvamos el dinero, consulte el capítulo 7, sección A, del Manual del afiliado, que encontrará en nuestra página de Materiales para afiliados.

Si necesita ayuda para que le surtan una receta, puede ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado o con su gestor de cuidados.

Sí, Neighborhood INTEGRITY ofrece servicios de pedidos por correo, que están disponibles a través de la Farmacia de Servicio por Correo CVS. Ahora puede recibir una conveniente entrega de sus medicamentos de mantenimiento en el lugar de su elección.

Puede solicitar aquí la inscripción en el servicio de correo.

Su proveedor puede solicitar un pedido por correo en su nombre enviando este formulario.

Para más información, llame al Servicio de Atención al Afiliado.

Esto se llama el período de continuidad de la atención. En los primeros 90 días de cobertura, tendrá acceso a un suministro de hasta 30 días de un medicamento no cubierto y se le notificará para que hable con su médico sobre cómo cubrir o cambiar su medicamento. Los miembros que se encuentran en un asilo de ancianos pueden recibir un suministro de hasta 31 días de medicamentos de la Parte D. Los miembros también son elegibles para recibir un suministro de hasta 90 días de medicamentos que no sean de la Parte D.

Sí. Se permite un suministro temporal de medicamentos en las siguientes situaciones:

• A los residentes en residencias de ancianos se les permite un suministro de emergencia de al menos 31 días o la cantidad prescrita para los medicamentos aptos para la transición mientras se tramita una excepción o una solicitud de autorización previa, independientemente de si se encuentran dentro de su periodo de transición.
• Usted es un afiliado actual y está experimentando un cambio de nivel de atención de un entorno de tratamiento a otro. Puede solicitar la renovación de un medicamento que no figure en la Lista de medicamentos cubiertos. (formulario) para dar tiempo a su médico o prescriptor a localizar uno en la lista o presentar una excepción. Algunos ejemplos de transiciones de nivel de atención son:
  • ingresar en un centro de cuidados de larga duración (LTC) desde un hospital u otro centro
  • abandonar un centro de atención a largo plazo y volver a la comunidad
  • alta hospitalaria a domicilio, o
  • alta de un hospital psiquiátrico con regímenes de medicación
  • Ha cambiado de otro plan dentro de Neighborhood o de otra aseguradora.
  • Ha cambiado de plan a mitad de año.
  • Si un medicamento se ha visto afectado por un cambio en el formulario que provoca restricciones...
• Incluso en las situaciones descritas anteriormente, los rellenos de transición no están permitidos en las siguientes circunstancias:
  • Requisitos de autorización previa diseñados para determinar la cobertura de la Parte A o la Parte B frente a la Parte D
  • Medicamentos no incluidos en la Parte D que no están cubiertos por el Estado of Rhode Island Island
  • Requisitos de autorización previa u otros rechazos de UM diseñados para promover el uso seguro de un medicamento.

Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame al Servicio de Atención al Afiliado.

Cuando reciba un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le acabe el suministro. Puede cambiar de medicamento o solicitar una excepción.

A veces, un medicamento requiere autorización previa. En esos casos, su proveedor debe presentar información médica que respalde la solicitud del medicamento antes de que éste sea cubierto. Este paso adicional ayuda a garantizar que el medicamento se utiliza de forma segura y adecuada.

Si su medicamento requiere autorización previa, comuníqueselo a su proveedor. Su proveedor debe ponerse en contacto con nosotros para que le cubramos el medicamento enviando este formulario.

Para más información, llame al Servicio de Atención al Socio.

Si se deniega la solicitud de autorización previa de su proveedor, Neighborhood les enviará a usted y a su proveedor una carta informándoles de por qué se ha denegado y de cómo apelar la decisión si es necesario. Para más información sobre las apelaciones, visite la página de Quejas y apelaciones.

La terapia escalonada es un proceso en el que deben probarse determinados medicamentos recetados antes de que se cubra el medicamento recetado originalmente. Su proveedor puede solicitar una excepción si es médicamente necesario utilizar el medicamento recetado originalmente.

Los medicamentos especializados se prescriben para tratar enfermedades crónicas complejas o de larga duración, como el cáncer, el VIH/sida, la hepatitis C, la esclerosis múltiple y otras. Estas enfermedades suelen tener pocas o ninguna alternativa terapéutica. Son medicamentos complejos que no siempre se encuentran en las farmacias.

Las personas que toman medicamentos especializados necesitan apoyo adicional para reducir los riesgos para la salud y los efectos secundarios potencialmente graves. Las farmacias que suministran medicamentos especializados cuentan con experiencia, conocimientos y dedicación al cuidado de nuestros afiliados.

Sí, consulte nuestra Lista de medicamentos cubiertos.

En la mayoría de los casos, sí. Las autorizaciones se basan en la necesidad médica, que viene determinada por la política farmacéutica, la medicina basada en la evidencia, las prestaciones, la normativa, los contratos y el criterio médico.

Su proveedor puede obtener autorización previa para medicamentos especializados enviando por fax un formulario de autorización previa al 1-855-829-2875.

Una vez que tengamos la autorización previa y se apruebe el medicamento especializado, se informará a su proveedor sobre las opciones de medicamentos especializados, incluidos los proveedores especializados de Neighborhood INTEGRITY o las farmacias donde puede obtener los medicamentos.

Gestión del tratamiento farmacológico (MTM)

Neighborhood Health Plan of Rhode Island Island ofrece el programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) gratis a nuestros miembros. El objetivo de nuestro programa MTM es garantizar que usted reciba los medicamentos más eficaces y, al mismo tiempo, ayudar a reducir el riesgo de efectos secundarios e interacciones entre medicamentos.

Realizamos revisiones de los miembros que:

1. Tener un mínimo de tres enfermedades crónicas múltiples
   1.  Afecciones crónicas que se aplican: Osteoporosis, insuficiencia cardiaca crónica, diabetes, depresión, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o trastornos cardiovasculares.
2. Debe tomar al menos 8 medicamentos crónicos/mantenimiento cubiertos de la Parte D
3.  Debe haber incurrido en ¼ del umbral de costo anual especificado de 4.376 dólares en los tres meses anteriores

Utilizamos el programa MTM para asegurarnos de que nuestros afiliados utilizan los medicamentos adecuados para tratar sus dolencias e identificar posibles errores de medicación. Intentamos informar a los afiliados sobre los medicamentos que hay actualmente en el mercado, recomendándoles medicamentos genéricos o de menor coste cuando procede.

Una vez cumplidos los requisitos, recibirá una carta de bienvenida. La MTM puede realizarse por teléfono, telesalud o cara a cara y el receptor de la intervención puede ser el afiliado, el prescriptor, el cuidador, la farmacia/farmacéutico, el apoderado sanitario o el tutor legal. Puede realizarse en su farmacia local o ponerse en contacto con el departamento de farmacia de Neighborhood.

Después de recibir la carta de bienvenida, los miembros concertarán una cita para repasar una Revisión Completa de la Medicación (CMR). Una CMR es una revisión de la medicación y el historial médico del miembro y en base a esta información un farmacéutico ofrecerá recomendaciones. Los miembros pueden esperar que los farmacéuticos ayuden a los miembros a crear un programa sobre el mejor momento para tomar los medicamentos y a responder cualquier pregunta sobre lo que hacen y los posibles efectos secundarios.

Tras la consulta, los afiliados recibirán (por correo, fax, correo electrónico, acceso al portal web o entrega en persona) un resumen escrito individualizado que incluye una carta de presentación, un plan de acción de medicación y una lista personal de medicamentos.

Para obtener más información o material informativo sobre MTM, llame al Servicio de Atención al Afiliado de , al 1-844-812-6896, de lunes a viernes de 8.00 a 20.00 horas y los sábados de 8.00 a 12.00 horas. Los sábados por la tarde, domingos y festivos, es posible que tenga que dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada al siguiente día laborable. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.