A continuación encontrará un resumen sobre las Apelaciones y Reclamaciones de Neighborhood INTEGRITY (Plan Medicare-Medicaid). La información completa sobre Decisiones de cobertura, Apelaciones y Reclamaciones se encuentra en el Capítulo 9 del Manual del afiliado, que se puede encontrar en la página de Materiales para el afiliado .
Información importante sobre sus derechos de apelación para servicios, suministros y medicamentos que no sean de la Parte D
Hay dos tipos de apelaciones
Apelación estándar: le daremos una decisión por escrito sobre una apelación estándar dentro de los 30 días calendario después de recibir su apelación (o dentro de los 7 días calendario después de recibir su apelación por un medicamento recetado de la Parte B de Medicare). Nuestra decisión podría tomar más tiempo si usted solicita una extensión, o si necesitamos más información sobre su caso. Le informaremos si estamos tomando tiempo adicional y le explicaremos por qué se necesita más tiempo. No podemos tomar tiempo adicional para tomar una decisión si su apelación es por un medicamento recetado de la Parte B de Medicare. Si su apelación es por el pago de un servicio que ya ha recibido, le daremos una decisión por escrito dentro de 60 días calendario.
Apelación rápida - Le daremos una decisión sobre una apelación rápida dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Puede solicitar una apelación rápida si usted o su proveedor creen que su salud podría verse gravemente perjudicada si esperan hasta 30 días naturales para tomar una decisión.
Automáticamente le daremos una apelación rápida si un proveedor pide una para usted o apoya su solicitud. Si solicitas una apelación rápida sin el apoyo de un proveedor, decidiremos si tu solicitud requiere una apelación rápida. Si no le damos una apelación rápida, le daremos una decisión dentro de los 30 días calendario (o dentro de los 7 días calendario después de recibir su apelación por un medicamento recetado de la Parte B de Medicare).
Cómo pedir una apelación con Neighborhood
Paso 1: Usted, su representante o su proveedor debe solicitarnos una apelación. Su solicitud debe incluir:
- Tu nombre.
- Dirección
- Número de miembro
- Razones para apelar
- Cualquier evidencia que quiera que revisemos, como registros médicos, cartas de doctores u otra información que explique por qué necesita el artículo o servicio. Llame a su proveedor si necesita esta información.
Puede pedir ver los registros médicos y otros documentos que utilizamos para tomar nuestra decisión antes o durante la apelación. También puede pedir una copia de las directrices que utilizamos para tomar nuestra decisión, sin costo alguno para usted.
Paso 2: Envíe por correo, fax, o entregue su apelación o llámenos.
Para una apelación estándar:
Dirección:
Coordinador de Reclamaciones y Apelaciones
Neighborhood Plan de Salud of Rhode Island
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917
Teléfono: 1-844-812-6896
Fax: 1-401-709-7005
Si pide una apelación estándar por teléfono, le enviaremos una carta confirmando lo que nos dijo.
Para una apelación rápida:
Teléfono: 1-844-812-6896
Fax: 1-401-709-7005
¿Qué pasa después?
Si solicita una apelación y seguimos denegando su solicitud de pago de un servicio, le enviaremos una decisión por escrito. La carta le dirá si el servicio o artículo suele estar cubierto por Medicare y/o Medicaid.
- Si el servicio está cubierto por Medicare, enviaremos automáticamente su caso a un revisor independiente. Si el revisor independiente rechaza su solicitud, la decisión escrita le explicará si tiene derechos de apelación adicionales.
- Si el servicio está cubierto por Medicaid, puede pedir una audiencia justa del estado. También puede pedir una Revisión Externa si el servicio que solicita requiere una revisión de necesidad médica. Tanto la Audiencia Estatal Imparcial como la Revisión Externa son realizadas por entidades independientes que no forman parte del plan. Su decisión por escrito le dará instrucciones sobre cómo solicitar una revisión externa y/o una Audiencia Estatal Justa.
- Si el servicio pudiera ser cubierto por Medicare y Medicaid, enviaremos automáticamente su caso al revisor independiente. También puede solicitar una audiencia con la organización de Revisión Externa de RI y/o la oficina de Audiencia Estatal Justa. Su decisión por escrito le dará instrucciones sobre cómo solicitar uno o ambos procesos de apelación.
Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones, consulte el Manual para Miembros o llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-844-812-6896 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes; de 8 a.m. a 12 p.m. los sábados. Los sábados por la tarde, los domingos y los días festivos, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.
Consigue ayuda y más información:
Neighborhood Plan of Rhode Islandde salud: Si necesita ayuda o información adicional sobre nuestra decisión y el proceso de apelación, llame a Servicios para Miembros al: 1-844-812-6896 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes; de 8 a.m. a 12 p.m. los sábados. Los sábados por la tarde, los domingos y los días festivos, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.
- Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 o TTY: 877-486-2048), 24 horas al día, 7 días a la semana
- Centro de Derechos de Medicare: 1-888-HMO-9050
- Localizador de cuidado de ancianos: 1-800-677-1116
- El PUNTO: 1-401-462-4444 (TTY: 711)
Apelación estándar de la Parte D
Si no está de acuerdo con una decisión que tomemos sobre un medicamento recetado cubierto por Medicare, tiene derecho a apelar.
Le daremos una decisión por escrito sobre una apelación estándar en un plazo de 7 días naturales después de recibir su apelación.
Si su apelación es para el pago de un medicamento que ya ha recibido y ha sido rechazado, le daremos una decisión por escrito en un plazo de 14 días naturales.
Apelación rápida (acelerada) de la Parte D (medicamentos con receta)
A veces, esperar 7 días naturales para una decisión de cobertura podría poner en grave peligro su capacidad de alcanzar, mantener o recuperar la máxima función. Si usted o sus proveedores creen que su solicitud debe ser revisada rápidamente, puede solicitar una revisión rápida, conocida como apelación acelerada, comunicándose con el Departamento de Servicios para Miembros al 1-844-812-6896; los usuarios de TTY deben llamar al 711. Estamos abiertos de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes; de 8 a.m. a 12 p.m. los sábados.
Le daremos una decisión sobre una apelación acelerada dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Si su médico solicita una apelación acelerada para usted, o le apoya para que la solicite, e indica que esperar 7 días naturales podría perjudicar gravemente su salud, aceleraremos automáticamente su apelación .
Si solicita una apelación acelerada sin el apoyo de su médico, nosotros decidiremos si su salud requiere una apelación acelerada. Le notificaremos si no le damos una apelación acelerada y decidiremos su apelación dentro de 7 días.
Para solicitar una apelación de la Parte D (medicamentos con receta), llame, envíe por correo o por fax su solicitud a
CVS Caremark Parte D Apelaciones y excepciones
PO BOX 52000 MC109
Phoenix, AZ 85072-2000
Teléfono: 1-844-812-6896
Fax de apelaciones: 1-855-633-7673
Para solicitar el reembolso de una receta de la Parte D por la que pagó de su bolsillo, por favor envíe por correo una copia de su recibo y la documentación de la receta relacionada a:
CVS Caremark Parte D Apelaciones y excepciones
PO BOX 52066
Phoenix, AZ 85072-2066
Reclamaciones en papel Apelaciones fax: 1-855-230-5549
MÁS INFORMACIÓN ÚTIL
Nombrar un representante
Si necesita que alguien presente una queja o apelación en su nombre, puede nombrar a un pariente, amigo, defensor, proveedor o cualquier otra persona como su representante designado. Si desea que alguien actúe en su nombre, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración que le otorgue a la persona permiso legal para actuar como su representante designado.
Para designar a alguien como su representante, descargue una copia del formulario de representante autorizado. Por favor, complételo y envíelo por fax o por correo:
Dirección:
Coordinador de Reclamaciones y Apelaciones
Neighborhood Plan de Salud of Rhode Island
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917
Teléfono: 1-844-812-6896
Fax: 1-401-709-7005
Una queja es un tipo de reclamación que usted hace y que normalmente no implica cobertura o pago de servicios. Usted presentaría una queja si tuviera algún tipo de problema con la calidad de su atención médica, los tiempos de espera o el servicio de atención al cliente que recibe. También presentaría una queja si considera que no hemos respondido con la suficiente rapidez a su solicitud de determinación de cobertura o determinación de la organización, o a su apelación. Las quejas se responden con 30 días calendario.
Presentar una queja
Usted o su representante designado pueden presentar una queja verbalmente llamando al Departamento de Servicios para Miembros al 1-844-812-6896 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes; de 8 a.m. a 12 p.m. los sábados. Los sábados por la tarde, los domingos y los días festivos, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita.
También puede presentar una queja por escrito o en persona. Su solicitud debe incluir:
- Tu nombre.
- Dirección
- Neighborhood número de identificación del miembro
- Razones por las que no eres feliz
Para solicitar una queja, envíe por correo o fax su solicitud a:
Dirección:
Neighborhood Plan de Salud of Rhode Island
Departamento de Reclamaciones y Apelaciones
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917
Teléfono: 1-844-812-6896
Fax: 1-401-709-7005
También puede presentar una queja:
- Llamando a Medicare 1-800-Medicare/TTY 1-877-486-2048. Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas al día, 7 días a la semana.
- En línea visitando Medicare.gov
Información de contacto
Cómo obtener un número agregado de quejas, apelaciones y excepciones presentadasNeighborhood: Para obtener un número agregado de quejas, apelaciones y excepciones, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-844-812-6896 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes; de 8 a.m. a 12 p.m. los sábados.
Los sábados por la tarde, los domingos y los días festivos, se le pedirá que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita.
Servicios jurídicos (Rhode Island)
1-401-274-2652
Línea de ayuda al consumidor de recursos, educación y asistencia de seguros de Rhode Island
300 Jefferson Blvd, Suite 300
Warwick, RI 02888
Teléfono: 1-855-747-3224 (1-855-RIREACH)
Sitio web: www.rireach.org
Correo electrónico: rireach@ripin.org
Neighborhood INTEGRITY (Medicare-Medicaid Plan) pueden obtener un número agregado(total) de quejas, apelaciones y excepciones presentadas en Neighborhood Health Plan of Rhode Island llamando a Servicios para afiliados al 1-844-812-6896 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes; de 8 a.m. a 12 p.m. los sábados. Los sábados por la tarde, domingos y días festivos, es posible que tenga que dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada al siguiente día laborable.
¿Preguntas?
Llámenos al 1-844-812-6896 (TTY 711), de 8 de la mañana a 8 de la tarde, de lunes a viernes. De 8 de la mañana a 8 de la tarde, de 8 de la mañana a 12 de la noche los sábados. Los sábados por la tarde, los domingos y los días festivos, es posible que tenga que dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada al siguiente día laborable. La llamada es gratuita.
Neighborhood El Plan de Salud of Rhode Island es un plan de salud que contrata tanto a Medicare como a Medicaid de Rhode Island para proporcionar los beneficios de ambos programas a los inscritos.
Última actualización: 25 de octubre de 2023 @ 5:01 pm
H9576_WebGAU24 Aprobado, 24/10/2023