Abaixo está um resumo sobre Neighborhood INTEGRITY 's (Plano Medicare-Medicaid) Apelações & Reclamações. Informações completas sobre Decisões de Cobertura, Recursos e Reclamações podem ser encontradas no Capítulo 9 do Manual do Membro, que pode ser encontrado na página de Materiais do Membro .
Informação importante sobre os seus direitos de recurso para serviços, fornecimentos e medicamentos não integrados
Existem 2 tipos de recursos
Recurso Padrão - Dar-lhe-emos uma decisão escrita sobre um recurso padrão no prazo de 30 dias de calendário após recebermos o seu recurso (ou no prazo de 7 dias de calendário após recebermos o seu recurso para um medicamento Parte B de prescrição médica). A nossa decisão poderá demorar mais tempo se solicitar uma prorrogação, ou se precisarmos de mais informações sobre o seu caso. Dir-lhe-emos se estamos a demorar mais tempo e explicar-lhe-emos por que razão é necessário mais tempo. Não podemos tomar tempo extra para tomar uma decisão se o seu recurso for para um medicamento prescrito pela Parte B do Medicare. Se o seu recurso for para pagamento de um serviço que já tenha recebido, dar-lhe-emos uma decisão por escrito no prazo de 60 dias de calendário.
Recurso Rápido - Dar-lhe-emos uma decisão sobre um recurso rápido no prazo de 72 horas após termos recebido o seu recurso. Pode pedir um recurso rápido se você ou o seu provedor acreditarem que a sua saúde pode ser seriamente prejudicada ao esperar até 30 dias de calendário por uma decisão.
Dar-lhe-emos automaticamente um recurso rápido se um fornecedor pedir um para si ou apoiar o seu pedido. Se solicitar um recurso rápido sem apoio de um fornecedor, decidiremos se o seu pedido requer um recurso rápido. Se não lhe dermos um recurso rápido, dar-lhe-emos uma decisão no prazo de 30 dias de calendário (ou no prazo de 7 dias de calendário após recebermos o seu recurso para um medicamento Parte B de prescrição médica).
Como pedir um recurso com Neighborhood
Passo 1: Você, o seu representante, ou o seu fornecedor, deve solicitar-nos um recurso. O seu pedido deve incluir:
- O seu nome
- Endereço
- Número de membro
- Razões para apelar
- Quaisquer provas que queira que analisemos, tais como registos médicos, cartas de médicos, ou outras informações que expliquem porque precisa do artigo ou serviço. Contacte o seu fornecedor se precisar desta informação.
Pode pedir para ver os registos médicos e outros documentos que utilizámos para tomar a nossa decisão antes ou durante o recurso. Sem custos para si, pode também solicitar uma cópia das directrizes que utilizámos para tomar a nossa decisão.
Passo 2: Envie por correio, fax, ou entregue o seu apelo ou ligue-nos.
Para um Apelo Padrão:
Endereço:
Coordenador de reclamações e apelos
Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island
910 Lúcio Douglas
Smithfield, RI 02917
Telefone: 1-844-812-6896
Fax: 1-401-709-7005
Se pedir um recurso padrão por telefone, enviar-lhe-emos uma carta a confirmar o que nos disse.
Para um Apelo Rápido:
Telefone: 1-844-812-6896
Fax: 1-401-709-7005
O que acontece a seguir?
Se pedir um recurso e continuarmos a negar o seu pedido de pagamento de um serviço, enviar-lhe-emos uma decisão por escrito. A carta dir-lhe-á se o serviço ou item é normalmente coberto pelo Medicare e/ou Medicaid.
- Se o serviço estiver coberto pelo Medicare, enviaremos automaticamente o seu caso a um revisor independente. Se o revisor independente negar o seu pedido, a decisão escrita explicará se tem direitos de recurso adicionais.
- Se o serviço for coberto pela Medicaid, pode pedir uma audiência pública. Pode também pedir uma Revisão Externa se o serviço que está a pedir exigir uma revisão de necessidade médica. Tanto a Audiência Pública como a Revisão Externa são conduzidas por entidades independentes que não fazem parte do plano. A sua decisão por escrito dar-lhe-á instruções sobre como solicitar uma revisão externa e/ou uma Audiência Pública.
- Se o serviço puder ser coberto tanto pelo Medicare como pelo Medicaid, enviaremos automaticamente o seu caso ao revisor independente. Pode também solicitar uma audiência com a organização de Revisão Externa do RI e/ou com o Gabinete de Audiência Pública. A sua decisão escrita dar-lhe-á instruções sobre como solicitar um destes processos de recurso ou ambos.
Para mais informações sobre o processo de recurso, consulte o seu Manual do Membro ou telefone para os Serviços do Membro: 1-844-812-6896 (TTY 711), das 8h às 20h, de segunda a sexta-feira; das 8h às 12h no sábado. Aos sábados à tarde, domingos e feriados, poderá ser-lhe pedido que deixe uma mensagem. A sua chamada será devolvida no dia útil seguinte.
Obter ajuda & mais informações:
Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island: Se necessitar de ajuda ou informação adicional sobre a nossa decisão e o processo de recurso, ligue para os Serviços de Membros: 1-844-812-6896 (TTY: 711), das 8h às 20h, de segunda a sexta-feira; das 8h às 12h no sábado. Aos sábados à tarde, domingos e feriados, poderá ser-lhe pedido que deixe uma mensagem. A sua chamada será devolvida no dia útil seguinte.
- Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 ou TTY: 877-486-2048), 24 horas por dia, 7 dias por semana
- Centro dos Direitos dos Medicamentos: 1-888-HMO-9050
- Localizador de Cuidados a Idosos: 1-800-677-1116
- O PONTO: 1-401-462-444444 (TTY: 711)
Recurso Padrão Parte D
Se não concordar com uma decisão que tomamos sobre um medicamento abrangido pela Medicare, tem o direito de recorrer.
Dar-lhe-emos uma decisão por escrito sobre um recurso normal no prazo de 7 dias de calendário após termos recebido o seu recurso.
Se o seu recurso for para pagamento de um medicamento que já tenha recebido e pelo qual tenha recebido uma negação, dar-lhe-emos uma decisão escrita no prazo de 14 dias de calendário.
Recurso Rápido (Acelerado) Parte D (Prescrição de Medicamento)
Por vezes esperar 7 dias de calendário por uma decisão de cobertura pode comprometer seriamente a sua capacidade de atingir, manter, ou recuperar a função máxima. Se você ou os seus fornecedores acreditarem que o seu pedido deve ser revisto rapidamente, pode pedir uma revisão rápida, conhecida como recurso expedito, contactando os Serviços de Membros pelo número 1-844-812-6896; os utilizadores da TTY devem ligar para 711. Estamos abertos das 8h às 20h, de segunda a sexta-feira; das 8h às 12h no sábado.
Dar-lhe-emos uma decisão sobre um recurso expedito no prazo de 72 horas após termos recebido o seu recurso. Se o seu prescritor lhe pedir um recurso expedito, ou o apoiar a pedir um, e indicar que esperar 7 dias de calendário pode prejudicar seriamente a sua saúde, agilizaremos automaticamente o seu recurso.
Se pedir um recurso expedito sem o apoio do seu prescritor, decidiremos se a sua saúde requer um recurso expedito. Notificá-lo-emos se não lhe dermos um recurso expedito e decidiremos o seu recurso no prazo de 7 dias.
Para solicitar um recurso da Parte D (Prescrição de Medicamento), telefone, envie o seu pedido por correio ou fax:
CVS Caremark Parte D Apelos e Excepções
PO BOX 52000 MC109
Phoenix, AZ 85072-2000
Telefone: 1-844-812-6896
Fax de recurso: 1-855-633-7673
Para solicitar o reembolso de uma Prescrição da Parte D que pagou do bolso, queira enviar pelo correio uma cópia do seu recibo e a respectiva documentação de prescrição para:
CVS Caremark Parte D Apelos e Excepções
PO BOX 52066
Phoenix, AZ 85072-2066
Reclamações em papel Fax de recurso: 1-855-230-5549
MAIS INFORMAÇÕES ÚTEIS
Nomeação de um Representante
Se precisar de alguém para apresentar uma queixa (uma reclamação) ou apelar em seu nome, pode nomear um familiar, amigo, advogado, provedor, ou qualquer outra pessoa como seu representante nomeado. Se quiser que alguém actue em seu nome, então você e essa pessoa devem assinar e datar uma declaração que dá à pessoa autorização legal para actuar como representante por si nomeado.
Para nomear alguém como seu representante, descarregue uma cópia do Formulário de Representante Autorizado. Preencha-o, por favor, e envie-o por fax ou correio:
Endereço:
Coordenador de reclamações e apelos
Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island
910 Lúcio Douglas
Smithfield, RI 02917
Telefone: 1-844-812-6896
Fax: 1-401-709-7005
Uma reclamação é um tipo de reclamação que apresenta e que normalmente não envolve cobertura ou pagamento por serviços. Apresentaria uma reclamação se tivesse qualquer tipo de problema com a qualidade dos seus cuidados médicos, tempos de espera, ou o serviço ao cliente que recebe. Também apresentaria uma reclamação se achasse que não tínhamos respondido com a rapidez suficiente ao seu pedido de determinação da cobertura ou determinação da organização, ou ao seu recurso. As queixas são respondidas com 30 dias de calendário.
Apresentar uma queixa
O senhor ou o seu representante nomeado pode apresentar uma queixa verbalmente telefonando para os Serviços de Membros no número 1-844-812-6896 (TTY 711), das 8h às 20h, de segunda a sexta-feira; das 8h às 12h no sábado. Aos sábados à tarde, domingos e feriados, poderá ser-lhe pedido que deixe uma mensagem. A sua chamada será devolvida no dia útil seguinte. A chamada é gratuita.
Também pode apresentar uma queixa por escrito ou pessoalmente. O seu pedido deve incluir:
- O seu nome
- Endereço
- Neighborhood número de identificação de membro
- Razões pelas quais não está satisfeito
Para solicitar uma reclamação, enviar o seu pedido por correio, ou por fax:
Endereço:
Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island
Departamento de Reclamações e Recursos
910 Lúcio Douglas
Smithfield, RI 02917
Telefone: 1-844-812-6896
Fax: 1-401-709-7005
Também pode apresentar uma reclamação:
- Ao chamar Medicare 1-800-Medicare/TTY 1-877-486-2048. As chamadas para este número são gratuitas, 24 horas por dia, 7 dias por semana.
- Em linha, visitando Medicare.gov
Informação de contacto
Como obter um número agregado de queixas, apelos e excepções arquivados em Neighborhood: Para obter um número agregado de queixas, apelos e excepções, por favor contacte os Serviços dos Membros pelo telefone 1-844-812-6896 (TTY 711), das 8h00 às 20h00, de segunda a sexta-feira; das 8h00 às 12h00 no sábado.
Aos sábados à tarde, domingos e feriados, poderá ser-lhe pedido que deixe uma mensagem. A sua chamada será devolvida no dia útil seguinte. A chamada é gratuita.
Serviços Jurídicos (Rhode Island)
1-401-274-2652
Rhode Island Insurance Resource, Education, and Assistance Consumer Helpline
300 Jefferson Blvd, Suite 300
Warwick, RI 02888
Telefone: 1-855-747-3224 (1-855-RIREACH)
Sítio Web: www.rireach.org
E-mail: rireach@ripin.org
Neighborhood INTEGRITY Os associados do Medicare-Medicaid Plan (Plano Medicare-Medicaid) podem obter um número agregado(total) de queixas, recursos e excepções apresentadas em Neighborhood Health Plan of Rhode Island ligando para os Serviços para Associados através do número 1-844-812-6896 (TTY 711), das 8h00 às 20h00, de segunda a sexta-feira; das 8h00 às 12h00 ao sábado. Aos sábados à tarde, domingos e feriados, poderá ser-lhe pedido que deixe uma mensagem. A sua chamada será respondida no dia útil seguinte.
Perguntas?
Por favor, contacte-nos através do número 1-844-812-6896 (TTY 711), das 8h00 às 20h00, de segunda a sexta-feira. Das 8h00 às 20h00 e das 8h00 às 12h00 aos sábados. Aos sábados à tarde, domingos e feriados, pode ser-lhe pedido que deixe uma mensagem. A sua chamada será respondida no dia útil seguinte. A chamada é gratuita.
Neighborhood Health Plan of Rhode Island é um plano de saúde que contrata tanto com Medicare como com Rhode Island Medicaid para proporcionar os benefícios de ambos os programas de inscrição.
Última atualização: 25 de outubro de 2023 às 17:01
H9576_WebGAU24 Aprovado, 24/10/2023