Reclamaciones y recursos

Una queja es un tipo de reclamación que puede presentar un afiliado y que no suele estar relacionada con la cobertura o el pago de los servicios. Los afiliados o sus representantes autorizados pueden presentar una queja cuando tienen un problema con la calidad de su atención médica, los tiempos de espera o la calidad del servicio de atención al cliente que han recibido. Los afiliados también pueden presentar una queja si consideran que Neighborhood no ha respondido con suficiente rapidez a una solicitud de determinación de cobertura o de organización, o a una apelación.

Neighborhood responde a las quejas de los afiliados en un plazo de 30 días naturales.

El afiliado o su representante pueden presentar una queja llamando al Servicio de Atención al Afiliado Neighborhood al 1-844-812-6896 (TTY 711), de 8.00 a 20.00 horas, siete días a la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8.00 a 20.00 horas. Puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días festivos federales. La llamada es gratuita.

Los afiliados también pueden presentar una queja por escrito o en persona.

Todas las quejas presentadas deben incluir:

• Nombre y dirección del afiliado
• Número de identificación de socio Neighborhood
• Resumen de los motivos del descontento del afiliado

Para presentar una queja a Neighborhood, envíe su solicitud:

Por correo: Neighborhood Health Plan of Rhode Island Island
Departamento de Quejas y Apelaciones
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917

Por fax: 1-401-709-7005

También puede presentar una queja directamente a Medicare visitando Medicare.gov o llamando al 1-800-Medicare/TTY 1-877-486-2048. Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas al día, 7 días a la semana.

Un recurso es un tipo de reclamación que un afiliado puede presentar cuando quiere pedir que se reconsidere una decisión que se tomó en relación con un servicio, o el importe de pago que Neighborhood paga o pagará por un servicio, o el importe que el afiliado debe pagar por un servicio.

Hay dos tipos de recursos:

• Recurso ordinario 

Neighborhood proporcionará una decisión por escrito sobre una apelación estándar en un plazo de 30 días naturales tras la recepción de la apelación (o en un plazo de 7 días naturales para una apelación relacionada con un medicamento con receta de la Parte B de Medicare).

Sin embargo, la decisión de Neighborhoodsobre un recurso ordinario puede tardar más tiempo si el afiliado solicita una prórroga o si necesitamos más información sobre el caso. En tal caso, Neighborhood informará al afiliado de los motivos por los que necesita más tiempo.

Si el recurso se refiere al pago de un servicio que el afiliado ya ha recibido, se le comunicará la decisión por escrito en un plazo de 30 días naturales.

• Recurso rápido

Neighborhood decide sobre las apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la apelación. Los afiliados pueden solicitar una apelación rápida si ellos mismos o su proveedor consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si tienen que esperar 30 días a que se tome una decisión.

Neighborhood tramita automáticamente las apelaciones rápidas cuando un proveedor las solicita en nombre del afiliado o si dicho proveedor está de acuerdo con la solicitud del afiliado. Si un afiliado solicita una apelación rápida sin el apoyo de un proveedor, Neighborhood decidirá si la solicitud requiere una apelación rápida. Sin una apelación rápida, se toma una decisión en un plazo de 30 días naturales (o en un plazo de 7 días naturales si la apelación es para un medicamento con receta de la Parte B de Medicare).

Recursos ordinarios Parte D

• Los afiliados tienen derecho a apelar si no están de acuerdo con una decisión de Neighborhood sobre un medicamento con receta cubierto por Medicare. Se tomará una decisión por escrito sobre una apelación estándar de la Parte D en un plazo de 7 días naturales tras la recepción de la apelación.
• Si el recurso se refiere al pago de un medicamento que el afiliado ya ha recibido y que le ha sido denegado, Neighborhood le comunicará su decisión por escrito en un plazo de 14 días naturales.

Apelaciones rápidas (aceleradas) de la Parte D

• A veces, esperar 7 días por una decisión de cobertura relacionada con un medicamento recetado puede afectar gravemente a la salud de una persona. Si un afiliado o su proveedor consideran que su solicitud debe revisarse rápidamente, pueden solicitar una apelación rápida o "acelerada". Neighborhood toma una decisión sobre las apelaciones aceleradas en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la apelación.
• Para solicitar una apelación acelerada, llame al Servicio de Atención al Afiliado al 1-844-812-6896 (TTY 711).
• Si el proveedor que prescribe solicita una apelación acelerada o apoya la solicitud del afiliado y nos informa de que esperar 7 días naturales podría perjudicar gravemente la salud del afiliado, Neighborhood acelerará automáticamente la apelación.
• Si la solicitud se realiza sin el apoyo del prescriptor, Neighborhood decidirá si la salud del miembro requiere una apelación acelerada. Neighborhood notificará al miembro si no se requiere una apelación acelerada y decidirá la apelación en un plazo de 7 días.
• Para solicitar una apelación de la Parte D (medicamentos con receta), llame, envíe por correo o fax su solicitud a:

CVS Caremark Parte D Apelaciones y excepciones
PO BOX 52000 MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

Teléfono: 1-844-812-6896
Fax: 1-855-633-7673

• Para solicitar el reembolso de una receta de la Parte D que haya pagado de su bolsillo, envíe por correo o fax una copia de su recibo y los documentos relacionados con la receta a:

CVS Caremark Parte D Apelaciones y Excepciones
PO BOX 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

Reclamaciones en papel Fax: 1-855-230-5549

1. El afiliado, su representante o su proveedor deben solicitar una apelación. Esta solicitud debe incluir:

• Nombre y dirección del afiliado
• Su número de identificación de miembro de Neighborhood
• Motivo o motivos del recurso
• Todas las pruebas que Neighborhood deba revisar, como historiales médicos, cartas de médicos u otra información que explique por qué es necesario el artículo o servicio. Los afiliados deben ponerse en contacto con su proveedor para obtener toda la información necesaria para la apelación que aún no tengan.

2. Llame, envíe por correo, fax o entregue en mano su llamamiento a Neighborhood.

Para una apelación estándar:

Por teléfono 1-844-812-6896 (TTY 711)

Por correo postal: Neighborhood Health Plan of Rhode Island Island
Departamento de Quejas y Apelaciones
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917

Por fax: 1-401-709-7005

Si pide una apelación estándar por teléfono, le enviaremos una carta confirmando lo que nos dijo.

Para un recurso rápido:  

Por teléfono 1-844-812-6896 (TTY 711)

Por fax: 1-401-709-7005

Los afiliados pueden solicitar ver los historiales médicos y otros documentos que Neighborhood utilizó para tomar una decisión antes o durante una apelación. También pueden solicitar una copia de las directrices que utilizamos para tomar nuestra decisión. Estos documentos y directrices son gratuitos.

Si se sigue denegando la autorización de una solicitud de servicio, Neighborhood enviará una decisión por escrito al afiliado. En esta carta se indica si el servicio o artículo suele estar cubierto por Medicare y/o Medicaid.

• Si el servicio está cubierto por Medicare, Neighborhood enviará automáticamente el caso a un revisor independiente. Si el revisor independiente deniega la solicitud, se enviará una carta al afiliado explicándole los derechos de apelación adicionales y esbozando el proceso para los siguientes pasos. Tenga en cuenta que esto no se aplica a las apelaciones de la Parte D (medicamentos con receta).
• Si el servicio está cubierto por Medicaid, los afiliados pueden solicitar una Audiencia Estatal Imparcial. Los afiliados también pueden solicitar una Revisión Externa si el servicio solicitado requiere una revisión de necesidad médica. Tanto la audiencia estatal imparcial como la revisión externa son llevadas a cabo por entidades independientes que no forman parte de Neighborhood. La decisión por escrito proporciona a los afiliados instrucciones sobre cómo solicitar una revisión externa y/o una audiencia estatal justa.

Visite eohhs.ri.gov/reference-center/eohhs-appeals-office para más información sobre las Audiencias de la Feria Estatal.

Si el servicio que se recurre podría estar cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, Neighborhood enviará automáticamente el recurso al revisor independiente.

Los afiliados pueden recibir el número total de reclamaciones, recursos y excepciones que han presentado. Para recibir esta información, llame al Servicio de Atención al Afiliado al 1-844-812-6896 (TTY 711).

Para más información sobre el proceso de apelación, consulte su Manual del Afiliado o llame al Servicio de Atención al Afiliado al 1-844-812-6896 (TTY 711).

Un representante autorizado puede ayudar a presentar una queja (una reclamación) o un recurso en nombre de un afiliado. Los afiliados pueden nombrar representante autorizado a un familiar, amigo, defensor, proveedor o cualquier otra persona.

Nombrar legalmente a alguien como representante:

1. Descargue y rellene una copia del formulario de representante autorizado de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
2. Envíe el formulario firmado por fax o por correo a Neighborhood:
   • Por correo postal: Neighborhood Health Plan of Rhode Island Island

Departamento de Reclamaciones y Recursos
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917

• Por fax: 1-401-709-7005

Si un afiliado tiene un problema o una preocupación, puede presentar una copia de la queja directamente a Medicare.

Los afiliados pueden presentar una queja si tienen un problema con la calidad de la atención recibida o tienen un problema con Neighborhood. También pueden presentar una apelación si tienen un problema o han recibido una factura por una reclamación que creen que no deberían haber recibido.

Para presentar una queja ante los CMS, visite https://www.medicare.gov/my/medicare-complaint.

• Formulario de solicitud de redeterminación de la Parte D
  Utilice este formulario para presentar una apelación de la Parte D (medicamentos con receta), también conocida como solicitud de redeterminación.

• Para obtener ayuda o información adicional sobre la decisión de Neighborhoody el proceso de apelación, llame al Servicio de Atención al Socio al 1-844-812-6896 (TTY 711) de 8:00 a 20:00 horas, los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de 8.00 a 20.00 de lunes a viernes (puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y festivos federales). La llamada es gratuita.
• Los afiliados y representantes autorizados también pueden ponerse en contacto con

• • Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 o TTY: 877-486-2048), 24 horas al día, 7 días a la semana
  • Centro de derechos de Medicare: 1-888-HMO-9050
  • Localizador de personas mayores: 1-800-677-1116

• The POINT: 1-401-462-4444 (TTY 711)
• Servicios Jurídicos (Rhode Island): 1-401-274-2652
• Rhode Island Insurance Resource, Education, and Assistance Consumer Helpline (RIREACH): 1-855-747-3224 (1-855-RIREACH); rireach.org; o envíe un correo electrónico a rireach@ripin.org.

Los afiliados Neighborhood pueden encontrar información completa sobre Decisiones de cobertura, Apelaciones y Reclamaciones en el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura de INTEGRITY for Duals (HMO D-SNP) (Manual para afiliados) que se encuentra en la página de Materiales para afiliados de nuestro sitio web.