Queixas e recursos

Uma queixa é um tipo de reclamação que um associado pode fazer e que normalmente não envolve a cobertura ou o pagamento de serviços. Os membros ou os seus representantes autorizados podem registar uma queixa quando tiverem um problema com a qualidade dos seus cuidados médicos, tempos de espera ou a qualidade do atendimento ao cliente que receberam. Os membros também podem registar uma queixa se sentirem que Neighborhood não respondeu com rapidez suficiente a um pedido de determinação de cobertura ou determinação da organização, ou a um recurso.

Neighborhood responde às queixas dos membros no prazo de 30 dias de calendário.

Um membro ou representante de um membro pode apresentar uma queixa ligando para os Serviços aos Membros Neighborhood através do número 1-844-812-6896 (TTY 711), das 8:00 às 20:00, sete dias por semana, de 1 de outubro a 31 de março. De 1 de abril a 30 de setembro, pode telefonar-nos das 8:00 às 20:00, de segunda a sexta-feira. Pode deixar uma mensagem de correio de voz aos sábados, domingos e feriados federais. A chamada é gratuita.

Os membros podem também apresentar uma queixa por escrito ou pessoalmente.

Todas as queixas apresentadas devem incluir:

• O nome e o endereço do membro
• Número de identificação do membro Neighborhood
• Um resumo da razão pela qual o membro está descontente

Para apresentar uma queixa ao Neighborhood, envie o seu pedido:

Por correio: Plano de SaúdeNeighborhood of Rhode Island
Departamento de Queixas e Recursos
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917

Por fax: 1-401-709-7005

Também pode apresentar uma queixa diretamente ao Medicare visitando Medicare.gov ou ligando para 1-800-Medicare/TTY 1-877-486-2048. As chamadas para este número são gratuitas, 24 horas por dia, 7 dias por semana.

Um recurso é um tipo de reclamação que um membro pode fazer quando pretende pedir a reconsideração de uma decisão que foi tomada relativamente a um serviço, ou ao montante de pagamento que Neighborhood paga ou irá pagar por um serviço, ou ao montante que o membro deve pagar por um serviço.

Existem dois tipos de recursos:

• Recurso normal 

Neighborhood fornecerá uma decisão por escrito sobre um recurso padrão no prazo de 30 dias corridos após o recurso ser recebido (ou no prazo de 7 dias corridos para um recurso relacionado com um medicamento prescrito do Medicare Parte B).

A decisão do Neighborhoodpara um recurso padrão pode levar mais tempo, no entanto, se um membro solicitar uma extensão ou se precisarmos de mais informações sobre o caso. Se isto acontecer, Neighborhood informará o membro porque é necessário mais tempo.

Se o recurso se referir ao pagamento de um serviço que o membro já recebeu, será fornecida uma decisão por escrito no prazo de 30 dias de calendário.

• Recurso rápido (expedito)

Neighborhood fornece decisões sobre recursos rápidos dentro de 72 horas após o recurso ser recebido. Os membros podem solicitar um recurso rápido se eles ou o seu provedor acreditarem que a saúde dos membros pode ser seriamente prejudicada se precisarem de esperar 30 dias por uma decisão.

Neighborhood processa automaticamente recursos rápidos quando um provedor solicita um em nome do membro ou se esse provedor concorda com o pedido do membro. Se um membro solicitar um recurso rápido sem o apoio de um provedor, Neighborhood decidirá se o pedido requer um recurso rápido. Sem um recurso rápido, uma decisão é tomada dentro de 30 dias corridos (ou dentro de 7 dias corridos, se o recurso for para um medicamento prescrito do Medicare Parte B).

Recursos padrão da Parte D

• Os membros têm o direito de recorrer se não concordarem com uma decisão que Neighborhood toma sobre um medicamento prescrito coberto pelo Medicare. Uma decisão por escrito sobre um recurso padrão da Parte D será tomada dentro de 7 dias corridos após o recurso ser recebido.
• Se o recurso for para o pagamento de um medicamento que o membro já recebeu e obteve uma recusa, Neighborhood fornecerá uma decisão por escrito dentro de 14 dias corridos.

Recursos rápidos (acelerados) da Parte D

• Por vezes, esperar 7 dias por uma decisão de cobertura relacionada com um medicamento sujeito a receita médica pode afetar seriamente a saúde de uma pessoa. Se um membro ou o provedor de um membro acreditar que a solicitação do membro deve ser analisada rapidamente, eles podem solicitar um recurso rápido ou "acelerado". Neighborhood fornece uma decisão sobre recursos acelerados dentro de 72 horas após o recurso ser recebido.
• Para solicitar um recurso acelerado, contacte os Serviços para Membros através do número 1-844-812-6896 (TTY 711).
• Se o provedor de prescrição solicitar um recurso acelerado ou apoiar o pedido do membro e nos informar que esperar 7 dias corridos pode prejudicar seriamente a saúde do membro, Neighborhood acelerará automaticamente o recurso.
• Se a solicitação for feita sem o apoio do prescritor, Neighborhood decidirá se a saúde do membro exige um recurso acelerado. Neighborhood notificará o membro se um recurso acelerado não for necessário e decidirá o recurso dentro de 7 dias.
• Para solicitar um recurso da Parte D (medicamentos sujeitos a receita médica), telefone, envie o seu pedido por correio ou fax para

CVS Caremark Parte D Apelos e Excepções
PO BOX 52000 MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

Telefone: 1-844-812-6896
Fax: 1-855-633-7673

• Para pedir o reembolso de uma receita médica da Parte D que foi paga do próprio bolso, envie por correio ou fax uma cópia do recibo e dos documentos relativos à receita médica para

CVS Caremark Parte D Recursos e Excepções
PO BOX 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

Fax de recurso de reclamações em papel: 1-855-230-5549

1. Um membro, um representante de um membro ou o prestador de serviços do membro deve solicitar um recurso. Este pedido deve incluir:

• O nome e o endereço do membro
• O seu número de identificação de membro Neighborhood
• O(s) motivo(s) do recurso
• Todas as evidências que Neighborhood deve analisar, como registos médicos, cartas de médicos ou outras informações que expliquem por que o item ou serviço é necessário. Os membros devem entrar em contacto com o seu provedor para obter todas as informações necessárias para o recurso que ainda não possuem.

2. Telefone, envie por correio, fax ou entregue em mão o seu apelo ao Neighborhood.

Para um Apelo Padrão:

Por telefone: 1-844-812-6896 (TTY 711)

Por correio: Plano de Saúde Neighborhood of Rhode Island
Departamento de Queixas e Recursos
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917

Por fax: 1-401-709-7005

Se pedir um recurso padrão por telefone, enviar-lhe-emos uma carta a confirmar o que nos disse.

Para um recurso rápido:  

Por telefone: 1-844-812-6896 (TTY 711)

Por fax: 1-401-709-7005

Os membros podem pedir para ver os registos médicos e outros documentos que Neighborhood utilizou para tomar uma decisão antes ou durante um recurso. Eles também podem pedir uma cópia das diretrizes que usámos para tomar a nossa decisão. Estes documentos e diretrizes são gratuitos.

Se um recurso para a autorização de um pedido de serviço continuar a ser negado, Neighborhood enviará uma decisão por escrito ao membro. Esta carta indica se o serviço ou item é normalmente coberto pelo Medicare e/ou Medicaid.

• Se o serviço for coberto pelo Medicare, Neighborhood enviará automaticamente o caso para um revisor independente. Se o revisor independente negar o pedido, uma carta será enviada ao membro explicando os direitos adicionais de recurso e descrevendo o processo para as próximas etapas. Por favor, note que isto não se aplica aos recursos da Parte D (medicamentos prescritos).
• Se o serviço for abrangido pelo Medicaid, os membros podem solicitar uma Audiência Justa do Estado. Os membros também podem solicitar uma Revisão Externa se o serviço que está a ser solicitado exigir uma revisão da necessidade médica. Tanto a Audiência Justa do Estado quanto a Revisão Externa são conduzidas por entidades independentes que não fazem parte do Neighborhood. A decisão por escrito fornece aos membros instruções sobre como solicitar uma revisão externa e/ou a Audiência Justa do Estado.

Visite eohhs.ri.gov/reference-center/eohhs-appeals-office para obter mais informações sobre as Audiências da Feira Estadual.

Se o serviço que está a ser objeto de recurso puder ser coberto pelo Medicare e pelo Medicaid, Neighborhood enviará automaticamente o recurso para o revisor independente.

Os membros podem receber um número agregado de queixas, recursos e excepções que submeteram. Para receber estas informações, contacte os Serviços para Membros através do número 1-844-812-6896 (TTY 711).

Para obter mais informações sobre o processo de recurso, consulte o seu Manual de Membro ou contacte os Serviços para Membros através do número 1-844-812-6896 (TTY 711).

Um representante autorizado pode ajudar a apresentar uma queixa (uma reclamação) ou um recurso em nome de um membro. Os membros podem nomear um familiar, amigo, defensor, prestador de serviços ou qualquer outra pessoa como representante autorizado.

Nomear legalmente alguém como representante:

1. Transfira e preencha uma cópia do Formulário de Representante Autorizado dos Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
2. Enviar por fax ou correio o formulário assinado para o Neighborhood:
   • Por correio: Plano de Saúde Neighborhood of Rhode Island

Departamento de Queixas e Recursos
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917

• Por fax: 1-401-709-7005

Se um membro tiver um problema ou preocupação, pode apresentar uma cópia da queixa diretamente ao Medicare.

Os membros podem apresentar uma queixa se estiverem a ter um problema com a qualidade dos cuidados que receberam ou se tiverem um problema com o Neighborhood. Também podem apresentar um recurso se tiverem um problema ou se tiverem recebido uma fatura por uma reclamação que acham que não deveriam ter recebido.

Para apresentar uma queixa à CMS, visite https://www.medicare.gov/my/medicare-complaint.

• Formulário de pedido de redeterminação da Parte D
  Utilize este formulário para apresentar um recurso da Parte D (Medicamentos sujeitos a receita médica), também conhecido como pedido de redeterminação.

• Para obter ajuda ou informações adicionais sobre a decisão do Neighborhoode o processo de recurso, ligue para os Serviços aos Membros através do número 1-844-812-6896 (TTY 711) das 8:00 às 20:00, sete dias por semana, de 1 de outubro a 31 de março. De 1 de abril a 30 de setembro, pode telefonar-nos das 8:00 às 20:00, de segunda a sexta-feira (pode deixar uma mensagem de voz aos sábados, domingos e feriados federais). A chamada é gratuita.
• Os membros e representantes autorizados podem também contactar:

• • Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 ou TTY: 877-486-2048), 24 horas por dia, 7 dias por semana
  • Centro de Direitos Medicare: 1-888-HMO-9050
  • Localizador de cuidados para idosos: 1-800-677-1116

• The POINT: 1-401-462-4444 (TTY 711)
• Serviços Jurídicos (Rhode Island): 1-401-274-2652
• Rhode Island Insurance Resource, Education, and Assistance Consumer Helpline (RIREACH): 1-855-747-3224 (1-855-RIREACH); rireach.org; ou correio eletrónico rireach@ripin.org

Os membros Neighborhood podem encontrar informações completas sobre Decisões de Cobertura, Recursos e Queixas no Capítulo 9 da Prova de Cobertura do INTEGRITY for Duals (HMO D-SNP) (Manual do Membro) que se encontra na página de Materiais para Membros do nosso website.