Autorização Médica Geral de Farmácia eForm Etapa 1 de 3 33% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Identificação de membro* Membro DOB* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Número de telefone de membro*Secção 1: Informação do fornecedorNome do fornecedor* Primeiro MI Último Especialidade NPI (Tipo I)* Nome de contacto* Primeiro Último Telefone*FaxEmail* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Secção 2: Informação sobre o Servicing FacilityNome do Serviço de Assistência Técnica* NPI(Tipo II)* Identificação fiscal* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone*Extensão Endereço postal diferente O endereço de correio é diferente do acima indicado? Endereço de correio* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Secção 3: Informação clínicaCódigo J solicitado* Exemplo de código J: A1234Nome e força da droga Unidades solicitadas Por favor introduza um número de 0 a 999999999999.Código(s) CPT solicitado(s)(Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos CPT) Exemplo de código CPT: 12345 Datas de Serviço* MM slash DD slash YYYY Tipo de pedido*Tipo de pedido *InicialContinuaçãoInstruções*CID 10 Código(s)*(Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos) Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890 Secção 4: AnexosNotas clínicas / laboratórios / documentação* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 10 MB. Carregar apenas ficheiros PDF e WordMétodo de pedido*Método de pedido *NormaExpedidoAssinatura*Assinatura Data* MM slash DD slash YYYY ComentáriosCAPTCHA